围手术期营养支持.ppt

肠内营养及肠外营养的应用 病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。 1.营养状况的评估 1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比 ·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 2.体重与身高 理想体重=身高（cm）-105 理想体重百分比=实际体重/理想体重*100% 平时体重百分比=实际体重/平时体重*100% 理想体重百分比 平时体重百分比 营养状况 90 95 正常 80~90 85~95 轻度不良 60~79 75~84 中度不良 60 75 重度不良 3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定 1 躯体蛋白测定： 上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。 2 内脏蛋白测定： 3 肌酐身高指数： 储备恰当 轻度下降 中度下降 重度下降 白蛋白（g/l） 35~50 28~34 21~27 21 转铁蛋白（g/l） 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 1.0 前白蛋白（g/l） 0.18~0.45 0.15~0.17 0.11~0.14 0.1 肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100% 6.氮平衡监测： 总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数 肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06 总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率50ml/min时不准确 7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验 ASPEN推荐的营养治疗流程 营养评估 胃肠道是否有功能？ 肠内营养 胃肠道功能 正常 局限 标准配方 预消化配方 满足 需求 不满足 需求 过渡至口服 补充肠外营养 过渡至全肠内营养 是 否 肠外营养 周围静脉营养 中心静脉营养 胃肠道功能恢复 是 否 不满足 需求 过渡至普通配方 过渡至口服 满足需求 外科营养原则– 美国 基本原则：循序渐进 判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（20~30kcal/kg/d) 计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0) 每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4） 计算胰岛素用量 确定电解质 外科营养-TPN – 临床应用 营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常活动：1.3 3）应激因素（SF） ——般性手术，无并发症：1.1 / 合并感染，大手术，无并发症：1.2 / 骨折：1.35 / 多发性骨折，烧伤面积20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。 外科营养-TPN – 临床应用 数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1 外科营养-TPN —临床应用 “ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%