医疗质量和安全管理文件.doc

医疗质量与安全管理 科室： 时间： 年 月 男科医院 科室质量与安全管理小组工作记录本 目 录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 病案质量管理组： 组长： 成员： 医院感染管理组 组长： 成员： 临床路径管理组 组长： 成员： 药品管理组 组长： 成员： 三基三严培训考核管理组 组长： 成员： 医疗安全事件管理组 组长： 成员： 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 医疗制度、医疗技术?? ?1、重点抓好医疗核心制度的落实。? 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。?? 2、加强医疗质量关键环节的管理。?? 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。?? 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? ?二、病历书写??? 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。?? 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。? 3.体检的全面性和准确性。?? 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。?? 5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。 6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。?? 7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。?? 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。?? 三、护理及医院感染管理??? 1各班职责落实情况。?? 2基础护理符合率及并发症发生率。?? 3专科护理到位情况。?? 4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。?? 5护理文书书写的规范性。?? 6急救药品、器械的管理。?? 7医院感染突发事件应急处理能力。?? 8医院感染散发病历报告落实情况。?? 9清洁、消毒、灭菌执行情况。?? 10手卫生与自身防护落实。?? 11抗菌药物合理使用。?? 12一次性无菌物品是否按规范使用。?? 13多重耐药菌的预防与控制。?? 14医疗废物的管理。?? 15加强医院感染预防与控制的各项工作。 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： ? ??一、?????强化思想认识，持续发展： ? ??科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。? ??二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成? ??1、??????????病床使用率≥93%? ??2、??????????平均住院日≤4天 ? ??3、??????????入院三日确诊率≥93%? ??4、??????????入出院诊断符合率≥96% ? ??5、??????????住院危重病人抢救成功率≥91%? ?6、?????