无锡专利权质押贷款申请书-无锡企业科技创新服务中心.DOC

申请编号： 无锡市专利权质押贷款 申 请 书 申请单位： （签章） 法人代表： （签章） 申请日期：  重 要 提 示 一、本项专利权质押贷款业务必须以诚信为基础，在整个受理、审查、放贷和资金回收过程中，借款人有任何不符合诚信原则的状况发生，我中心将相应采取处理措施，由此产生的后果由借款人自行负责。 二、申请人必须配合我中心的调查、检查和监督。 ……………………………………………………………………………………………………… 企业法人代表声明 无锡市知识产权服务中心： 随同本申请一并提交的相关资料（详见《提交资料清单》）供贵单位决策时参考，请审核，并随时欢迎贵单位派员前来进行调查。 本公司在此郑重承诺： ①所提供的资料真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由本公司承担； ②如尚需其它资料，本公司将在协助贵单位人员调查时提供。 此 致！ 申请单位（盖章）： 法人代表（签字）： 年 月 日 提交资料清单 申请单位（盖章） 资 料 名 目（共计 份） 原件份数 复印件份数 1. 无锡市专利权质押贷款申请书 2. 专利证书（专利登记薄副本原件,专利查新检索报告） 3. 企业营业执照 4. 法人代码证 5. 国税和地税登记证 6. 企业章程 7. 注册资本验资报告 8. 上年度纳税情况证明 9. 贷款卡及最近日期查询记录 10. 上月银行对账单 11. 上年度审计报告 12. 法人代表身份证（或授权代理人身份证及授权委托书） 13. 销售订单、合同等资料 14. 企业业主信用资料 15. 其他资料 注：凡提交的资料均须加盖企业公章，以示其真实；所有财务报表需经法人代表签名。 1.基本情况 企业名称 成立时间 注册地 办公地址 注册资本 生产地址 法人代表 联系人 联系电话 手 机 传真 电子邮件 经营范围 企业相关资质证书 相关证照 营业执照 法人代码证 税务登记证 贷款卡 编号 年检/年月 行业归属 □电子信息 □生物医药 □光机电一体化 □资源与环境 □新能源与高效节能 □新材料 □其它 企业性质 □民营企业 □中外合资企业 □国有企业 □集体企业 □其它 员工构成 员工总数 大专以上人数 技术开发人员总数 其中本科学历人数 硕士及以上人数 中高级技术职称人数 管理人员人数 本科以上人数 ★往来银行及账号 开户银行 账号 基本户 外汇户 纳税/退税户 一般户A 一般户B 2.财务概况 计量单位：万元 项 目 前两年度及最近月度 年 年 年 月 总资产 总负债 销售收入 净利润 经营活动现金流净额 其中：流入小计 投资活动现金流净额 其中：流入小计 筹资活动现金流净额 现金及现金等价物净增加额 3.企业知识产权基本情况 企业名称 　 企业已获得的知识产权数量 发明 件 实用新型 件 外观设计 件 计算机软件著作权 件 集成电路布图设计 件 合计 件 质押的 专利情况 专利名称 专利权人 专利类型 专利号 授权公告日 权利取得方式 　 对应产品名称 　 专利权 有无纠纷 专利转让、 许可情况 质押专利对应产品实现销售统计(单位：万元） 前三年 前二年 前一年 年 月 年 年 年 　 　 　 　 　 　 　 注：若企业提供质押的专利不止一项，可添加附页说明，格式请按照上表填写。 4.企