在珠海医保定点医疗机构发生的住院-中山大学广州北校区.PPT

中山大学珠海校区学生医保待遇政策宣传 中山大学公费医疗管理办公室 二○一三年八月 参保年度及缴费 【参保年度】每年9 月1 日至次年8 月31 日为一个保险年度。 【参保缴费】医疗保险费按年度一次性足额缴纳。缴费标准为每年每人350元，其中个人缴纳100 元，政府资助250元。 【缴费方式】个人缴费统一从学生本人用于学校代扣代发的银行账户中代扣。 就医须知及待遇标准 1．医保基金支付方式：在珠海市医保定点医疗机构发生的住院、门诊特定病种的医疗费用，由医疗机构和参保人员进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人现金支付。 2.医疗待遇学生社会基本医疗保险包括普通门急诊、门诊特定病种及住院三部分 普通门急诊 首诊医疗机构：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部 参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊费用由门诊统筹基金支付70％，个人自付30％。 经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自负70%。 社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500 元（含负部分）。 报销范围：①普通门诊诊察费。②符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。③三大常规、生化、黑白B 超、心电图以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用 外诊医院普通门（急）诊医疗费用报销 参保人在外诊医院发生的普通门（急）诊医疗费用应在就诊后60日内向校门诊部提出审批报销。经校门诊部相关部门审核后，在报销范围内的由门诊基金按规定支付。 报销需携带：本人医保卡、转诊单（一单一次有效）、病历、门诊清单（费用清单）、检查治疗审批表、检查和检验结果、医疗费发票。 凡不使用财税部门统一监制的票据、缺少费用清单，门诊基金一律不予报销。 门诊特定病种包括13 种疾病，详见下表： 住院医疗费用最高限额 参保人可享受的核准医疗费用最高限额按本人连续缴费时间确定： ①连续缴费时间在6 个月以内（含6 个月）的，限额5000 元（含自费部分。下同）。 ②连续缴费时间6 个月以上、1 年以下（含1 年）的，限额10000元。 ③连续缴费时间1 年以上、2 年以下（含2 年）的，限额10 万元。 ④连续缴费时间2 年以上的，限额20 万元。 新参保学生出具已参加新农合、城镇居民医疗保险、公费医疗、家属统筹医疗等医疗保障一年及以上相关证明的，则视同为连续缴费时间1年以上，参保人可享受的住院核准医疗费用最高限额为20万元。 住院报销比例 市内定点医疗机构住院，在一个社保年度内所发生的规定限额内的核准医疗费用，由基本医疗保险基金按下列比例支付，其余个人自付： ①一级医院就医：支付90%。 ②二级医院就医：2万元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付。 ③三级医院就医：2万元及以下部分支付70%，其余按90%支付。 其中单次单价在1000 元及以上的一次性材料费由基本医疗保险基金支付50％。 异地就医 住院医疗：大学生在假期和休学、实习期间离开本市，因疾病需在家庭所在地或实习地住院治疗的，应选择当地的定点医疗机构就医，同时告知市社会保险经办机构，返校后凭学校确认其家庭所在地或实习地的证明、就医资料及相关费用单据到市社会保险经办机构办理结付手续。 门诊特定病种：大学生在假期和休学、实习期间离开本市，因患门诊特定病种需在家庭所在地或实习地治疗的，应事先书面告知市社会保险经办机构，其在市外发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定支付。 急诊住院医疗：大学生在市外急诊住院医疗费用按市内定点医疗机构就医处理。 普通门诊：大学生在市外发生的普通门诊医疗费用不予支付。但对因休学、实习离开本市时间一年及以上的，由学校开具相关证明，其门诊统筹年度筹资金额包干给个人使用。 异地住院医疗和门诊特定病种医疗未告知的，报销40％。 温馨提示 谢谢！ * * 普通门诊流程 学生需门诊治疗 持身份证、医保病历到 所在校区门诊部 挂号、诊查、治疗 病情需要转诊到指定定点医院 自费结算医疗费用 学生只需交纳个人应交部分 诊治完毕 回校区门诊部进行相关报销 定点医院门诊就医 50000元 13、肾移植术后 40000元 12、造血干细胞移植术后第一年 10000元 11、恶性肿瘤（含恶性血液病） 10000元 10、慢性肾功能衰竭 10000元 9、重型β－地中海贫血 10000元 8、系统性红斑狼疮 10000元 7、血友病 10000元 6、