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内河船舶船员基本安全考试发证申请表
LSDFMSA03Z045
内河船舶船员基本安全考试、发证申请表
姓名 性别 出生年月 近期直边
5厘米免
冠白底彩
照照片 籍贯 文化程度
身份证号 服务单位 家庭住址 单位(住址)联系电话 手机 以上内容由申请人填写 以下内容由发证机关填写 申请人考试(考核)成绩 理论: 及格□ 不及格□ 实操: 合格□ 不合格□ 一审意见 经审核,申请人符合□ 不符合□ 发证条件; 拟同意□ 不同意□ 发证。 签名: 备注: 二审意见 同意□ 不同意□ 签名: 备注: 批准人 意见 同意□ 不同意□ 签名: 备注: 发证记录 证书编号: 发证日期: 经办人: 备注 1、申请人应如实按要求填写,如有弄虚作假,取消考试或发证资格; 2、用黑色钢笔填写,字迹应清晰; 3、□内适用打√,不适用打×; 4、备注栏填写不同意的理由或发放证书的限制等内容。
LSCDFMSA03Z046
船 员 注 册 申 请 表
此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。
姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片 身份证
号码 国 籍 出生地 联系单位 持证人
住 所 单位电话 联系人 联系电话 初次注册日 期 文化程度 注册类别 □内河 □国内 □国际海船 注册形式 □初次注册 □注册变更 □注销 服务簿
签发形式 □注册签发 □正常换发 □损坏换发 □遗失补办
印刷号 船员信息变更情况 □住所 □联系人 □联系电话 服 务 资 历 船 名 职 务 任 职 日 期 总吨 主机功率(千瓦) 船舶或
主机种类 航区 船舶
单位 自 年 月 日
至 年 月 日 自 年 月 日
至 年 月 日 自 年 月 日
至 年 月 日 自 年 月 日
至 年 月 日 自 年 月 日
至 年 月 日 培训考试情况 内河基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期 熟悉和基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期 船员专业外语合格证明编号 签发机关 发证日期 申请人声明:
本人对以上填写内容的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的责任。
申请人(个人): 单位经办人: (盖章)
年 月 日 以下内容由海事机构填写 海 事 机 构 审 批 意 见 一审意见:
签字:
年 月 日 二审意见:
签字:
年 月 日 证书批准人意见:
签字:
年 月 日 船员注册
记 录 船员服务簿印刷号码: 制证日期: 制证人: 校核人:
1.有效身份证件及其复印件
2. □
3.张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片
4. □
5. □
6.申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书(如需)
7. □
8. □ 填表说明 船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发(补办)均用此表。
船员初次
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