治疗cap抗菌药物选择及当前院内细菌耐药形势课件.ppt

内 容 当前院内临床常见病原菌检出情况及耐药性 治疗CAP的抗菌药物特性比较及应用 如何把握降阶梯治疗 2014年第三季度 临床送检标本总数为5417份，共分离出1310例阳性结果， 阳性率为24.18%。去除重复分离菌株后为734株病原菌。 CAP常见病原体 铜绿假单胞菌感染危险因素 皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置管。 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、肿瘤化疗、糖皮质激素治疗。 慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD 。 长期住院，尤其是长期住ICU 。 曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。 二.病原体的耐药性 不同地区、不同时间段的病原体耐药性各不相同，耐药性仅供参考； 我院2014年全年临床检测肺炎链球菌耐药性如下： 三.药动学和药效学上的考虑 1.血药浓度和细菌对药物的敏感性； 2.药物渗入支气管黏膜和肺组织内药物浓度。 在呼吸道组织中浓度较高的药物有：大环内酯类、喹诺酮类、氯霉素、甲硝唑、利福平、半合成青霉素。 阿奇霉素和克拉霉素在肺组织中的浓度超过血药浓度是几十倍； 喹诺酮类在支气管黏膜和肺泡吞噬细胞的浓度也远远大于血药浓度； Β-内酰胺类是通过弥散进入支气管和肺组织中，其痰液及支气管分泌物中的浓度远较血药浓度低，仅在较大剂量或炎症情况下才能达到有效浓度。 3.杀菌特性 浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类 时间依赖性：Β-内酰胺类 治疗CAP常用抗菌药物特性及应用 β-内酰胺类（青霉素类、头孢类、酶抑制剂） 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等 大环内酯类 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等 阿奇霉素 革兰阳性菌：金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、溶血 性链球菌等。 革兰阴性菌: 流感嗜血杆菌、志贺菌属菌、百日咳杆菌等。 性传播疾病微生物：沙眼衣原体、梅毒螺旋体、淋球菌等。 其他微生物：肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌。 细胞内药物浓度比较 阿奇霉素（希舒美）短程治疗CAP优势 阿奇霉素（希舒美）适应症 阿奇霉素（希舒美）用法 生物利用度高 吸收不受抗酸药物、食物和病人年龄影响 组织半衰期长 组织浓度高于血清浓度 浓缩于吞噬细胞中，转运至感染部位 主要经胆道排泄 使用疗程短 能够覆盖CAP常见病原菌 如何把握降阶梯治疗 降阶梯治疗的第一阶段 1.最初经验性治疗的抗生素应覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。 2.降阶梯治疗一般疗程为1周，过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染； 3.72小时若经验治疗无效要考虑不常见病菌、耐药菌或非感染因素存在。 4. 碳氢霉烯和头孢哌酮/舒巴坦对G-菌的耐药率都较低，都可以考虑作为首选治疗的药物。 如何把握降阶梯治疗 降阶梯治疗的第二阶段 1. 如果病原菌培养阴性，在标本采集之前未接受过抗生素治疗或抗生素治疗＞72小时的患者，则建议对该类患者进行单药治疗7～8天。 2. 如果培养结果阳性，可根据药敏结果选用抗菌药物。 针对困惑的问题，个人理解： 1.门诊患者根据相关指南或原则得到及时有效的抗菌药物治疗； 2.住院患者尽量缩短住院时间，减少HAP发生率； 3.治疗过程中，动态监测CRP、PCT、血常规、影像学，了解感染治疗效果，并结合细菌培养及药敏情况调整方案； 4.初始治疗效果不佳时，需考虑多重耐药菌感染、未能覆盖到的病原体等因素； 5.对多重耐药菌患者采取适当的隔离消毒等相关措施，医护人员加强防护，减少耐药菌播散。 * 大家好：借这个机会，我仅就自己在学习CAP治疗中抗菌药物的选用及一些需要注意的问题与大家分享。 革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌检出比例最高为32%，真菌检出比例较前季度有下降，主要为假丝酵母菌属，其次为曲霉菌属。 鲍曼不动杆菌临床检出率较上季度有所上升，多为泛耐菌株，检出最高的科室为ICU，神经内科、神经外科重症。 本季度检出的病原菌中肺炎链球菌数量为41株，较上季度明显上升， 金黄色葡萄球菌中MRSA达55.67%，较上季度有明显上升， 对于耐苯唑西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（MRS）,其他β-内酰胺类药物，如青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂复合物、头孢菌素类和碳青酶烯类，可在体外显示活性，但临床治疗无效，不宜选用。 根据有关文献资料，对大环内酯类抗菌药物的体外药敏试验结果（K-B法和MIC法）与有关循证医学结果有差异