医学资料1 高永良 卵巢癌新策略课件.ppt

浙江省肿瘤医院 高永良 卵巢癌是妇科较常见的恶性肿瘤，其死亡率居妇科恶性肿瘤之首。手术治疗与化疗仍是卵巢癌的主要治疗方式。近来年尽管在治疗模式上并没有很大变化，但在手术方式及化疗方案的选择及新药的应用都有些进展。合理的将这些研究进展应用到临床，将提高患者的生存率和提高生存质量。 卵巢癌的手术治疗 保留生殖内分泌功能的手术对于卵巢癌Ⅰa期，年轻患者并希望保留生育功能者，施行单侧输卵管卵巢切除并不增加复发的危险。 Zanetta等对Ⅰ期卵巢癌99例分为2组，一组行保守性手术，即保留子宫及正常的卵巢，另一组则行根治性手术，切除子宫及双侧附件。经过随访（中数随访时间为7年）前组有9%复发，后组复发率为12%,两组并无显著差异。他们认为保守性手术可在Ⅰ期患者施行，甚至Ⅰc期者也可行。 Brown氏等在2000年美国妇科肿瘤年会上报告纽约Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心的Ⅰ期卵巢癌患者16例经保守性手术保留生育功能，经术后随访（中数随访时间为66个月）14例无瘤生存，2例复发(12%)，而行根治手术（双附件及子宫切除）的92例中14例复发（15%）。Ⅰ期卵巢癌保守治疗的复发率并不高。 Schilder 等报道52 例I期卵巢癌进行保留生育功能手术的病历，来自美国8个单位1965年~2000年，其中Ic期10例，G3 5例。有20例术后接受辅助化疗。 经随访有5例复发(复发病历中无G3的)。有2例死亡。 估计的5年生存率为98%，10年生存率为93%。他们认为经长期观察I期卵巢癌行保留生育的保守性手术效果是好的。27例想怀孕的妇女已有17例（7%）妊娠，26次足月产及5例流产这无疑是年轻卵巢癌患者一线曙光。 除了上皮性癌以外，最近Beiner等报道8例未成熟畸胎瘤，施行囊肿剥出术(G1,3例； G2,4例；G3,1例)保留生育功能。 其中5例术后曾行BEP化疗。经随访(中数4.7年)并无复发者。有3例成功分娩，共获7子。看来早期未成熟畸胎瘤行囊肿剥出术后,密切随访是安全的。至于不用化疗是否仍然安全尚有待探讨。 肿瘤减瘤术 2/3以上的卵巢癌患者在初次手术时病灶已扩散。因此在术中不但要切除原位的卵巢肿瘤，还应尽可能切除在腹腔内已扩散或转移的肿瘤，这称之为“细胞减灭术”(cytoreductive surgery)也称“减瘤术”(debulking surgery)。经手术以后残余肿瘤最大直径≤1cm或≤2cm者称为理想的细胞减灭术(optimal cytoreduction)。若残余肿瘤＞1cm或＞2cm则为非理想细胞减灭术(suboptimal cytoreduction)。残余肿瘤的体积与患者的生存期密切相关。 Hoskin等的研究显示理想减瘤术的术后生存期为39个月，而非理想手术则仅为17个月。 美国妇科肿瘤协作组(GOG)对Ⅲ期及Ⅳ期卵巢癌患者，根据初次减瘤术残余肿瘤的最大直径分为 ＜ 2cm，2cm ～2.9cm，3cm～3.9cm，4cm～5.9cm，6cm～7.9cm，8cm～9.9cm及≥10cm 7个组。观察4年，结果＜2cm组与其他各组比较，死亡的相对危险性有显著差异。而在2cm以上的各组之间比较则差异无显著性。这就意味着减瘤术只有在达到理想细胞减灭术时可以延长生存期，若达不到理想细胞减灭术则不能延长生存期。据此医生在施行初次减瘤术时应充分估计达到理想减瘤术的可能性。若经过努力，能达到理想的减瘤术则应不遗余力努力实施，甚至不惜切除受累的脏器。而经过努力仍不能达到理想减瘤术时则应采用适当的姑息手段，避免过大的手术创伤及严重并发症。因为残存的2cm或3cm肿瘤与10cm以上肿瘤的生存期并无差异。 晚期癌，能达到理想的减瘤对患者仍然有利。欧洲的研究显示在有肝转移的卵巢癌患者，经手术后若达到理想程度者其生存期为50.1个月，而有大块及腹腔残余瘤者则生存期仅为27个月，两者差异显著,因此理想的减瘤术对晚期患者仍然是有利的。若有可能应将腹内肿瘤清除到肉眼看不到有肿瘤，这样效果将更好。Scarabeli等的研究证明，若减瘤到肉眼看不到有肿瘤者的生存期明显优于肉眼可见残余肿瘤在2cm以下者。 二探术迄今为止尚没有很可靠的手段可以提示腹腔内较小的肿瘤病灶。无论是影像学检查（如超声检查、CT及MRI等）,或肿瘤标志物CA125的检查，对于提示肿瘤持续存在或复发的准确率都不是很高。因此二探术常被用来作为探查是否存有肿瘤病灶及是否停止治疗的重要参考。 但是经过多年的临床研究显示，那怕是二探阴性者，肿瘤复发率仍较高。早在1988年Rubin等就报道二探阴性者也有50%的复发危险。二探阴性并不能代表疾病已治愈。91例经DDP为基础的联合化疗后二探阴性者，经多因素分析显示初次手术分期、病理分