医学肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择课件.ppt

肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择 肾动脉狭窄( renal artery stenosis ,RAS) 是目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性肾病。 两者是造成终末期肾病的重要原因, 因此早期发现RAS并给予积极的治疗,不仅能够改善肾缺血纠正高血压,更重要的是保护肾功能。 如何选择高效、准确的检查方法对高危人群进行筛选就有其重要的意义。 肾动脉狭窄的常见病因 动脉粥样硬化性病变 纤维肌性发育异常 大动脉炎 肾动脉狭窄的临床指标 ①30 岁以前或55 岁以后发病的高血压; ②恶性高血压; ③对三种以上联合用药耐药的高血压; ④原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意; ⑤Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变; ⑥腹部或腰部血管杂音; ⑦伴发其他血管疾病; ⑧应用ACEI后的肾功能恶化; ⑨反复发作的肺水肿; ⑩老年人不明原因的氮质血症。 对RAS最理想的检查方法应该主要满足以下条件 (1) 对肾动脉的主干和分支显示清晰,能准确、全面评价肾及周围的血管并可以兼顾肾实质的显示; (2) 检查过程对患者损伤小,并发症少,适合治疗后的多次复查; (3) 操作简便; (4) 费用适当,多数患者能够接受。 目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法,但是如果我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷, 尽可能采取利大于弊的检查方法,优化选择一种或几种方法优化组合,仍然可以获取最佳的诊断效果。 无创性检查方法 对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应该首选无创性检查方法, 特别是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像, 碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振血管成像为宜。 彩色多谱勒超声检查 可以直接观察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾脏血流情况,经静脉注射超声造影剂后可增强动脉血流回声,对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75 %提高到100 %, 另一方面的优势是简便易行,可以重复检查,设备也较为普及,适合于各级别医院的应用。 超声检查的局限性: (1)最大的问题是检查结果受检查者工作经验的影响较大,这也许是国内外许多学者所报道的超声对肾动脉狭窄敏感性、特异性具有很大差距的原因之一; (2)图像质量欠佳,不能整体清晰显示肾动脉的解剖图像,对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满意; (3)多谱勒血流参数的检测容易受全身和局部血流状况的影响,血流速度快时易出现假阳性表现,血流速度减低时可出现假阴性; (4) 肥胖和肠胀气的病人检查受到一定的限制。 因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达15%～20%, 超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动脉炎所致肾动脉主干病变的患者。 螺旋CT血管造影 螺旋CT血管造影(spira CT angiography ,SCTA) 是经静脉团注高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描,而后将原始扫描图像在计算机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋CT具有扫描时间短不受呼吸运动影响,且能薄层重建等优点,可充分显示肾动脉走行形态及管腔粗细等改变。 SCTA 对于肾动脉狭窄检查主要优势: (1) 无创伤; (2) 可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变,尤其对血管壁的钙化和血栓显示最佳,适合放支架治疗后的复查; (3) 可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察,保证检查有较高的敏感性和准确性; (4) 充分显示病变范围和与周围结构关系; (5)通过测量CT 值判断肾动脉内斑块的性质,低密度为软性斑块属于不稳定斑块,应慎选放置支架,高密度是较为稳定的硬斑块; (6) 可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变,间接评价肾脏的功能。 SCTA 的局限性: (1) 有高估肾动脉狭窄的现象; (2) 对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如DSA; (3) 需要使用较大剂量的碘对比剂,不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查; (4) 检查的同时不能进行治疗。 SCTA 诊断肾动脉狭窄的主要影响因素 ①造影剂的用量尽量减少, 约80～100ml,以减少肾静脉显影的干扰; ②快速注药,用CT专用高压注射剂,从肘静脉注入,速率2.5～3ml/s ,使腹主动脉、肾动脉内造影剂浓度迅速升高,CT 值达180～269Hu ,充分显示肾动脉狭窄的程度和范围; ③快速扫描,延迟时间25～30s ,此时腹主动脉及肾动脉为均匀一致高密度造影剂充盈,而肾静脉尚未显影或未达高峰,这样最大程度显示肾动脉和最大限度减少肾静脉显影的干扰; ④综合分析横断面,利