张黎北京协和医院感染内科病例讨论课件.ppt

治疗 2013-12-13复查头颅MRI： 右侧额叶病灶缩小、水肿减轻 左侧丘脑病灶减小 部分小结节强化病灶消失 2014-1-28再次意识丧失伴抽搐，癫痫发作 脱水、抗癫痫药物治疗症状控制 病例一 2014年1月 2014年2月 2014年2月头颅MRI: 左侧丘脑病变较前强化明显、水肿明显 右侧额叶老病灶后方见新病灶 治疗 治疗如何进行 病例一 治疗 2014-3加强抗真菌治疗，密切监测不良反应 两性霉素B35mgqd×2w→50mgqd 伏立康唑200mgiv q12h 2014-4患者临床症状逐渐改善，头颅MRI右额叶新发病灶缩小,左侧基底节病灶缩小 2014-5出现两性霉素B不良反应 患者血Cr130umol/L↑ 肾脏超声提示肾脏弥漫性病变 2014-5两性霉素B 35mgqd(肾功能降至正常)，伏立康唑200mgq12hiv 2014-7-17停用伏立康唑 继续两性霉素B 35mg qd ivdrip 2014-9-16复查头颅MRI：颅内病灶较基本消失。 停用两性霉素B（累计9.8g） 改为伏立康唑200mg po q12h ×2月，总疗程1年 病例一 治疗 2014-5-4开始伏立康唑200mg q12h ivgtt ×12周→伏立康唑200mgq12h po至今 2015-7-24头颅MRI：右额叶可见大片长T1信号，环形强化，额叶脑膜增厚，强化，右侧基底节可见斑片状长T1、T2信号，边界尚清。双侧额叶皮层下脑白质内可见斑点状稍长T1长T2信号，边界不清；提示颅内真菌感染术后状态，术区脑膜增厚强化，双侧额叶内大片水肿，较前范围减小。 病例二 讨论问题 对于侵袭性曲霉菌感染的患者，结合中国实际，如何给予抗真菌治疗？ 对于免疫缺陷患者，早期抗真菌治疗能够改善预后，有无更加快速的病原学诊断方法？ 病理表现对疾病的严重程度及患者免疫状态有何提示意义？能否作为预测预后的指标？ Thanks 题目可以调整为“重症脓毒症一例报告” 尿路感染及其他信息可以放在最后的总结里 * * 病例讨论 中国医学科学院 北京协和医学院 张黎 北京协和医院感染内科 M/25，军人，2014年6月18日入院 主诉“意识障碍5月，发现颅内占位伴肢体肌力下降3月” 既往体健 病例一 2013-6-18军训时突发意识丧失； 四肢抽搐、大小便失禁，持续数分钟后抽搐缓解； 持续深昏迷； Tmax40℃。 血象：PLT20-40×10^9/L；肝肾功能不详； 2013-6-19头颅CT：可疑脑水肿，余大致正常，未见梗死及出血灶。 病例一 起病表现 诊断： 劳累性热射病 横纹肌溶解？ 有创通气、液体复苏、血浆置换、血液透析、IVIG、输血小板、激素治疗； 18天后患者自主睁眼 意识清楚 构音障碍 进水呛咳 反复抽搐 2013-7月开始康复治疗 病例一 外院诊治 2013-8月病情变化：左侧肢体无力，记忆力差，反复癫痫发作，药物治疗效果不佳 查体：左侧下肢肌力下降III级、左侧病理征阳性； 头颅CTMRI：双侧大脑实质内多发高密度占位，周围环绕低密度灶环绕，脑膜强化，炎症病变可能性大，病灶有增大趋势。 肺部CT：双下肺胸膜略增厚，未见胸腔积液； 病例一 病情变化 血常规：WBC 13.72×109/L，NE% 75.3%， Hb117g/L，PLT 201×109/L; 肝肾功能正常； hsCRP、血沉正常； G试验95.2pg/ml； 腰穿： CSF压力120 mmH2O； CSF常规：WBC 0×10^6/L； CSF-pro 0.78g/L，CSF-Cl 119mmol/L，CSF-Glu 3.2mmol/L。 CSF 真菌、细菌涂片+培养、抗酸染色阴性。 辅助检查 病例一 头颅CT 右侧额叶大片低密度灶 左侧基底节区高密度影 头颅MRI 颅内多发占位影 病例一 美平抗感染治疗3周，复查影像学较前无明显好转。 病例二 M/59,工人，2015年8月7日入院 主诉“头痛10月，幻嗅6月余” 既往：高血压病史1年，2006右腕关节骨折， 2007年右肘关节骨折，治疗后好转 临床表现 2014年初 鼻塞、流涕 鼻内镜检查发现左侧鼻腔乳头状瘤 行乳头状瘤切除术 2014年9月头部胀痛，额颞部胀痛 2015年2月幻嗅（苦杏仁味） 病例二 2015-2头颅MRI： 鼻腔乳头瘤术后表现； 鼻腔顶嗅裂区可见软组织肿物，增强后病灶明显强化，且向上累及颅内； 双侧额叶内大片长T1、T2水肿信号，双侧额叶脑裂变浅。 影像学 病例二 问题讨论