村代表选举（居 民代表）.PDF

村代表選舉(居民代表) 居民代表 選民新登記申請表 檔案編號 注意:  請用正楷填寫本表格，填寫前請參閱填表須知。任何人士如作出他知道在要項上屬虛假的陳述，或罔顧實情地作出在要項 上屬不正確的任何陳述，或明知而略去任何要項 ，即屬犯罪 。  民政事務總署／選舉登記主任會不時進行抽樣調查 ，以核實申請人／已登記選民的資格，並要求他／她提供證明文件，以 證實其符合3 年的居住要求。[須知7(c)] 1. 香港身分證號碼 英文字母 號碼 核對號碼 2. 性別 男 女 ( ) 3. 香港身分證所載的資料 中文姓名 電碼 姓 (英文) 名 (英文) 出生日期 ( 日／月／年) 4. 主要住址 [須知 7及 11] 。請用中文正楷或英文大楷填寫本欄 。 單位／室 樓 座 屋苑／樓宇名稱 門牌 鄉村名稱 街道名稱及號數／ 地區 丈量約份及地段號數 住宅電話 手提電話 傳真號碼 電郵地址 □ 如你同意將上述電郵地址提供予相關鄉村的候選人，以作發放選舉廣告的用途，請在方格內填上剔號「」。否則，有關電郵 地址將只供民政事務總署／選舉登記主任作通訊之用。候選人可選擇透過電郵方式發放選舉廣告，以取代郵寄選舉廣告印刷品。 5. 選舉通訊語言選擇 [須知 8] 請在適當方格內加上「」號來表示你的選擇: □ 中文 □ 英文 6. 聲明 本人謹此聲明表格上所填報詳情均屬真實及正確；及 注意：「居民」的定義是申請人的主要住址是在該村 內。[須知5(b)] (a) 上述主要住址是本人的唯一或主要家居；及 (b) 本人 自 年 月 日 ( 開始居住於村內的日期) 及在緊接本申請之前的 3 年內， 一直是 ___＿＿＿＿＿ ( 鄉事委員會) (村) 的居民，並符合登記成為現 有鄉村選民的資格[須知 5 及 7] ；及 (c) 本人並沒有喪失登記為選民的資格 [須知 6] 。 本人同意並授權民政事務總署／選舉登記主任在審核本人的選民登記資格時，將本人在本申請表填報的個人資料，與其他機構為其他目的而向本人收集 的個人資料(不論是否以人手方式收集)作比較及覆核，以便核實有關資料是否真實及正確 。本人明白 ，如本人所提供的個人資料有失實或誤導成分，民 政事務總署／選舉登記主任可對本人採取適當行動(包括轉介其他執法機構跟進) 。本人明確地同意民政事務總署／選舉登記主任，就收集所得的資料向 其他有關政府部門 、公營／私營機構查證，並核對這些資料。本人現同意並授權有關政府部門(包括但不限於選舉事務處、房屋署、懲教署、土地註冊 處、入境事務處、運輸署、稅務局及公司註冊處)或其他公營／私營機構(包括但不限於香港房屋協會) ，向民政事務總署／選舉登記主任提供本人的個人 [須知9] 資料，以便在處理本申請時，以及每年更新選民登記及與選舉有關的記錄時，比較和覆核這些資料 。 日期: