重症监护病人的营养支持525.50KB.ppt

危重病人肠内营养的药理和治疗作用大于营养支持作用 小 结 利用肠胃，但勿使之过累 * 不能更快改善营养状况，且加重代谢负荷 0BEE时机体会全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化减少，脂肪沉积↑→肝功损害 总能量及蛋白质供给↑→机体对蛋白质的净化率↑→尿总氮排出增加 氧消耗量和CO2产生量↑→循环及呼吸负担增加→患者脱机时间延长 过度营养(over feeding)的危害 * 谷氨酰胺双肽（Ala-Gln） *Gln是合成核酸的前体物质，参与调节Pr合成与分解 *营养液中加入Ala-Gln可逆转危重病人的分解代谢，能降低骨骼肌aa流出，防止肠粘膜萎缩（能量）和细菌移位，增强免疫功能 * Gln的缩胆囊、促进胆汁排泄作用是预防TPN期间胆汁淤积的最好药物 *产品：力肽、爱伦多、士强 监护病人营养支持的辅助疗法 * 支链氨基酸（BACC） *大样本多中心试验结果：40～50% BACCs与标准aa配方相比无比较优势，目前多主张使用平衡aa * 一般肝功能指标异常者仍可谨慎使用平衡aa，只有在出现肝昏迷前期症状时才使用BACCs * 膳食纤维（Diet Fibre） * 富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果胶） 的纤维经肠道厌氧菌酵解为短链脂肪 酸（SCFA） * SCFA的作用：⑴清除肠腔内氨和胆酸 ⑵是结肠粘膜主要能源物质 * 日需要量：30～40g * 重组人生长激素（rhGH） * 危重病人尽管补充大量Pr及营养物质，但很难纠正Pr丢失，逆转超高代谢[17] * 使用外源性rhGH可提高GH及IGF-1水平，促进合成代谢 * 进展期肿瘤病人慎用rhGH * 应注意rhGH引起的代谢紊乱，容易出现难以控制的高血糖症 * 精aa：促进Pr合成、参与免役调节 ω-3-PUFA：免疫调节作用 环氧化酶抑制剂（消炎痛）：抑制细胞内环氧化酶活性，使PG减少，使由PGE2 （前列烷类）介导的Pr分解减轻 核酸：可显著改善由严重创伤、感染和其它组织损伤造成的免疫抑制 胚芽乳酸杆菌与生态免疫营养（ecoimmune nutrition） * 监测TG清除率持续给予脂肪乳剂时，应保持血TG 500mg/dl 营养支持监测 避免热量摄入过度 监测血糖水平，R/Q 促进氮潴留和避免Pr负荷过量 每周一次氮平衡试验。BUN升高（排除肾功能障碍）可认为摄入Pr过量 * 内脏蛋白水平的监测 检测血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白，每周一次。 电解质监测 水电解质、酸碱平衡的监测对营养支持非常必要。 维生素和微量元素浓度监测 无必要常规监测，怀疑严重缺乏者可监测和干预。 肝功能监测 每周复查一次，肝功能衰竭者应及时调整氨基酸用量。 * 神经外科重症患者营养支持 * 营养代谢的特点 急性脑损伤 细胞因子↑ 儿茶酚胺激素↑ 使用糖皮质激素 高代谢和高分解代谢 内脏蛋白↓ 骨骼肌↓ * REE因脑损伤的种类和时期而异： 未镇静→可达预测REE140－200％ 脑死亡、巴比妥药物、肌松剂→REE↓↓ 公式计算不能准确反映能量需要，应使用 间接能量测定仪 * 平均每日丢失氮20g 损伤早期（7～10天）外源性氮摄入增加并不能减少氮的丢失，经过2～3W才达正氮平衡 * 应激性高血糖 危害：代谢应激－去甲肾上腺素释放↑ 水滁留 渗透性利尿 诱发感染 ICP↑ 死亡率↑ * 营养支持的原则 中重度脑损伤患者应尽早营养支持 * 营养支持的方式 肠内营养是首选的营养支持方式 胃排空障碍会影响肠内营养进度，必要时辅以PE * 营养支持的注意事项 避免液体过量：EN→高能量密度肠内制剂 PN→高浓度脂肪乳剂 PN慎用高浓度葡萄糖，EN选用含缓释淀粉的制剂 糖皮质激素不宜长期使用 脑损伤常伴有缺锌，注意补充 * 防治呕吐、误吸、胃滁留 个体化原则 使用胃肠动力药物 营养泵匀速注入 空肠造瘘、鼻肠管可迅速达到充足的营养需 要量 * 创伤后早期胃液潜血阳性并不是EN禁忌症 * 谢 谢 * 重症监护病人的营养支持 * 重症监护病人的代谢特点 神经内分泌反应 促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素 合成代谢激素不变或 ：胰岛素、生长激素 临床表现 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 I