重大危险源备案表　297.50KB.doc

PAGE 　　　 　 重大危险源备案表　　　 备案证明　　　 申请单位名称　　　 　 单位地址　　　 　 单位类型　 　 生产经营方式　　 　　 邮政编码　 　　　 法定代表人　　 (单位负责人)　　 　　　 联系电话　　　 　　　 移动电话　　 　 联系人　　 　　 联系电话　　 　　　 移动电话　 　　　 重大危险源　 所在地　　　 1　 　　　 2　　　 　　　 3　 　 附件　 安全评价单位　 　　 报告编号　　 　　　 　　　 安评整改确认意见　 确认日期　　 　 　　 应急救援预案　 　 编制日期　　 　 　　 危险化学品许可证书复印件　　 页数　　 　 单位意见　　 单位承诺：我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。　 　　　 法定代表人(单位负责人)签字： 年 月 日 （单位章）　　 　　　 备案单位意见　　 　　 （章） 　　 　　 年 月 日　 重大危险源申报表　　 一、填表说明　 1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。　 2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。　　　 填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。　 3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。　　　 4. 填表应用钢笔，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。　　 5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。　 二、 重大危险源申报表　　　 表1：生产经营单位基本情况表　　 法人单位名称　　　 　 单位代码　　　 　　 填报单位名称（盖章）　　　 　　　 　　 　　 通讯地址　 　　　 邮政编码　　 　 填报单位负责人姓名　　 　 电 话　 　　 经济类型　　 1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司　 5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资　　 9 其它经济　　　 所在行业　　　 A 农、林、牧、渔业　 B 采掘业　　 C 制造业　　　 D 电力、煤气及水的生成和供应业　　　 E 建筑业　　　 F 地质勘查业、水利管理业　　 G 交通运输仓储业及邮电通信业　 H 批发和零售贸易、餐饮业　　　 I 金融保险业　 J 房地产业　　 K 社会服务业　 L 卫生、体育和社会福利业　　　 M 教育文化艺术及广电业　 N 科学研究和综合技术服务业　 O 国家机关政党机关和社会团体　 P 其它行业　 成立时间　　 　　　 占地面积　　　 m2　 行业管理部门　　 　 职工总数　　　 人　　 固定资产总值　　 万元　　 年总收入　　　 万元　 年利润　 万元　　　 主要产品　　　 　　　 　　 　　　 填表人： 联系电话： 填表日期： 　　　 　　　 表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表　 编 号　　　 　 贮罐区名称　　　 　 具体位置　 　 所处环境功能区　 1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区　　 贮罐区面积　　　 m2　　 有无防护堤　 1 有 2 无　 防护堤所围面积　 m2　　 贮罐个数　　　 　 罐间最小距离　　　 m　　 贮罐序号　　　 　 贮罐名称　 　 贮　 罐　　　 贮罐形状　　 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐　 　　 贮罐形式　 1 固定顶罐 2 浮顶罐　　 　 安装形式　 1 地上 2 地下 3 半地下　　　 　　 贮罐材质　　 　 公称直径　 m　 容积　 m3　　 　　　 贮存物质名称　 　　 物质状态　 1 液态 2 气态 3 液、气共存　 　 日常最大贮存量　 m3　 　　　 设计压力　　　 MPa　　　 实际工作压力　　　 MPa　　 　　　 设