河南省新型农村作医疗跨区域即时结报工作有关政策解读.ppt

即时结报有关政策解读;主要内容;新农合跨区域即时结报工作;医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）:改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。 卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见（卫农卫发〔2009〕62号）：2009年底以前，各省（区、市）要制定出省市级新农合定点医疗机构即时结报实施办法。从2010年起，分别选择1-2家省级和设区市级新农合定点医疗机构开展试点工作，积极探索，创造条件，争取3年内以省为单位实现参合农民在大部分省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。;《河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案》（豫卫农卫〔2010〕28号）：自2010年12月20日起，省级新农合定点医疗机构全面开展即时结报。 河南省卫生厅关于全面开展新型农村合作医疗跨区域即时结报工作的通知》 （豫卫农卫〔2011〕14号） ，2011年7月1日全面启动市级新农合跨区域即时结报工作，年底前实现县级新农合定点医疗机构跨区域即时结报。;一、意义;;三、规范医疗机构即时结报服务;明确部门职责 合管办牵头负责本医疗机构即时结报工作，重点包括就医补偿流程和规章制度的制定、服务行为的监管、政策培训及协调等 临床科室负责参合人员的身份甄别、医疗服务及政策宣讲等 财务部门负责参合人员的费用补偿、垫付补偿款的申请与结算等 信息部门负责就医补偿信息在线传输的技术支持，医院管理（HIS）系统与新农合信息系统的无缝对接、日常管理与维护及各种相关报表数据的采集、上传等。;健全工作制度 新农合入、出院流程、补偿结算办法等相关工作程序，建立和完善首诊负责制、合管办定期查房制、参合人员管理规定等规章制度，规范报销审核的票据管理 对临床、医技、财务收费、信息等相关工作人员进行全员培训，提高新农合管理能力和服务水平;规范信息系统 安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统，并与定点医疗机构HIS系统对接，为住院参合人员提供医药费用结???和补偿报销服务 定点医疗机构内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。;四、住院补偿程序;转诊审批;全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续;;;参合人员因病情需要转往省级定点医疗机构住院的，由县级医疗机构开具转诊证明，统筹地区新农合经办机构办理转诊手续。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级定点医疗机构住院的，住院费用报销比例降低10%。省级定点医疗机构应对未出示转诊证明的参合人员履行告知签字义务，对未履行告知义务直接收住的参合人员，其10%的补偿费用由医疗机构承担。;入院登记;定点医疗机构要认真甄别并核实参合人员身份，必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实。凡因冒名顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金损失的，由定点医疗机构承担;出院结报;在省、市级定点医疗机构即时结报的实行省平台集中结算，在县级定点医疗机构即时结报的，在参合人员所在统筹地区新农合业务平台按县级补偿标准结算;;结算拨付;;资金审核;;服务协议第十条　;服务协议第十一条　;服务协议第十六条;服务协议第二十条;服务协议第二十二条;服务协议第二十三条; 五、即时结报中存在的问题;统筹地区问题 ;医疗机构问题 ;医疗机构问题 ;新农合基本诊疗项目和 医疗服务设施目录;各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行 大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差，随意性大； 部分地区报销项目过少，影响农民受益;目的——规范新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围，加强新农合基金支出管理，保障参合对象的基本医疗需求。;;全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（100%） 部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（85%） 新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（0）;一次性医用材料类项目 对全部或部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施，凡在《医疗服务价格》中对应除外部分的一次性医用材料类项目实行新农合最高支付限额（指单个材料价格），限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，超出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。 部分一次性医用材料类项目设定最高限额标准，未设定最高支付限额的，新农合最高支付限额为2万元。;;使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外，未经参合农民