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指对那些已存在营养障碍和/或因危重症而处于分解代谢亢进状态的患者，以适当方式提供经适当处理过的足够而恰当的营养，为疾病的治疗和康复提供物质基础。 能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱 维生素代谢的改变 胃肠道功能改变 内分泌改变与糖代谢紊乱 危重病人营养支持方式？ 外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。 肠内营养治疗的途径 肠内营养输注方式比较 肠内营养的护理原则--输注护理 输注管道应每日更换一次 喂养前检查病人胃潴留量，若潴留量≥200ml应通知医生，暂停或降速 控制输注速度，可用肠内营养泵控制速度 胃内输注时，病人应取头高30-45°卧位，以减少误吸发生率 观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注 肠内营养的护理原则--管道护理 妥善固定管道，防止导管移位、脱出。床头交接班时，要交接留置管道的刻度。固定一定要牢固，可采用胶布+系白线的方法，防止管道滑脱的发生。 定期冲洗管道，开始及输注结束时，都应冲洗管道。连续输注营养液时，应每4-6小时用温开水或生理盐水冲洗喂养管1次。任何情况下:不要用小注射器（10ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）。保持管道的通畅很关键，若发生无法处理的堵管，只有重新更换管道。 如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。 导致腹胀、恶心、呕吐的因素及对策 输注溶液的浓度、温度及速度 膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹、胃无张力或有其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 第三部分 肠外营养 肠外营养的概念 TPN 适应证 TPN的组成-----谷氨酰胺 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰－谷氨酰胺） TPN组成 全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。 危重病人营养液的配制及用法 TNA配制的步骤为： 1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机) 推荐意见4：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。 推荐意见5：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 推荐意见6：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 推荐意见7：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 推荐意见8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。 推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 推荐意见10：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN 推荐意见11：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 推荐意见12：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选