《各类评分汇总》ppt课件.ppt

血液科各类评分汇总 分类 1.生活指数评分 2.跌倒评分 3.压疮评分 4.疼痛评分 5.血栓评分（Caprini） 6.MEWS评分 生活指数评分 指在生活中个体照顾自己的行为能力 满足个体日常的生活活动需求 生活指数评分 包括10项内容：进食，床椅转移，修饰，进出厕所，洗澡，平地行走，上、下楼梯，穿衣，大便控制，小便控制。每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为100分。 ? 评定标准：? 100分：独立（病情稳定或康复期可评为三级） 61~99分：轻度依赖（病情稳定或康复期可评为三级；病情稳定，仍需卧床可评为二级） 41~60分：中度依赖（病情稳定或处于康复期可评为二级） ≤40分：重度依赖 （一级护理） 生活指数评分（Barthel）   跌倒评分 跌倒评分 时间：1.新入或转科病人 2.病人意识或病情转变时 3.使用易跌倒的药物 4.跌倒高危者每周评估 得分：总分≥1分，都应在护理记录中体现并持续评价；总分≥4分需每班评价 身体虚弱 年龄大、Hb＜110g/L、有头晕等症状 易跌倒的药物 安眠药、利尿剂、降压药、血管扩张剂、抗抑郁药、抗过敏药、降糖药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、抗精神病药等。 护理 措施 1.提供安全环境 1.足够灯光 2.保持病房地面清洁干燥 3.病房床旁走道障碍清除 2.预防病人跌倒 1.监测病人步态是否平稳 2.帮助病人使用约束带 3.指导呼叫铃的使用 4.指导病人采取渐进下床方式 5.提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士 3.宣教病人及家属 1.应注意轮椅及便盆座椅的固定 2.应将物品放置在便于病人拿取处 3.指导床上使用便盆或尿壶的方法 4.提供病人呼叫及求救协助的方法 压疮评分 ? 评分内容? 评估计分标准 ? 1分 2分 3分 4分 1.感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 2.潮湿 持续潮湿 常常潮湿 有时潮湿 很少潮湿 3.活动力 卧床不能下床 坐轮椅 偶尔行走 经常行走 4.移动力 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限制 5.营养 非常差 可能不足够 中等 良好 6.摩擦力和剪切力 有 潜在危险 无 一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—18分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分） 4.极度危险： （＜9分） （评分≤ 18分应采取预防压疮的措施） 疼痛评分 数字评分法（VAS）是将疼痛的程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。 ?0分，无疼痛； ?3分以下，有轻微的疼痛，患者能忍受； ?4?---6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给与临床处置； ?7---10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。 （面部评分适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍 的人） 血栓评分（Caprini） 入院、手术、分娩、病情变化时评估，每一项得分，分值累积 0-1分（低危）：基础预防、尽早活动 2分（中危）：报告医生、 基础预防+物理预防 3-4分（高危）：报告医生、基础预防+物理预防+药物预防 5-7分（超高危）：报告医生、基础预防+物理预防+药物预防 1.基础预防：活动指导：体位手术后卧床休息或抬高下肢20度。膝下不能垫枕，不能屈髋过度以免影响静脉回流，术后做深呼吸动作，每分钟 12-15 次，每天3-5次，家属给予由跟腱从下而上的比目鱼肌和腓肠肌的挤压运动，每日3次，每次3-5分钟，足趾运动每日三次，每次3-5分钟， 2.物理预防：正确使用弹力袜、选择合适的型号、术前开始使用、最佳时间为早上起床时、一直到夜间上床时或气压泵使用，早期下床活动 3.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素或华法林等抗凝药物 MEWS评分 早期预警评分表（MEWS评分表） 评分 3 2 1 0 1 2 3 体温（。C） ≤35.0 35.1—36 36.1—38 38.1—38.5 ≥38.6 呼吸（次/分） ≤8 9—14 15—20 21—29 ≥30 脉搏（次/分） ≤40 41—50 51—100 101—110 111—129 ≥130 收缩压（mmHg） ≤70 71—80 81—100 101—199 ≥200 清醒程度 完全清醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应 排尿 （ml/小时） 无 30 4或5分 值班医