《医保基本培训》PPT课件.pptx

祝贺： 进入： 医保定点医疗机构 行列 ！ 第一部分 定点医院标记 一：参保人群的分类 医保患者： 北京市医保参保人有以下四类，因身份不同而待遇不同。 1、 基本医疗保险：是有工作单位的参保人（或个人全额交保险，档案在人才的也是这一种）通常讲的医保病人主要属于此类人群。他们根据在职、退休，年龄不同，其保销比例不同，但是他们的报销额度相同，每年门诊报销2万元，住院报销30万。 2、 离休、公疗医照人员医保：建国前参加工作的人员都属于离休人员 ，公疗医照人员：高级知识分子、行政级别的划分，属北京市医保直接管理，此类参保人员没有起付线，乙 类项目没有自付比例，报销额度不封顶，两者的区别是床位费报销不同，以局级干部为分界线，局级以下普通床位费（24元）、局级以上可享受干部病房床位费（80元）。 3、 城镇居民基本医疗保险：是“一老一小”医保病人，此类人群一般无业年龄女五十岁、男六十岁、刚出生孩子，每年门诊报销2000元，住院报销比例70%，住院报销17万（最新政策），他们门诊首诊在社区，必须由社区转诊方可在一级以上医院就诊（住院不受此限制） 4、 新农合：这部分人群就医须在指定医院就诊，非新农合定点医院许转诊。 随着医保卡的诞生，实时划卡结算开始，现在 医保卡已取代了医保本的地位，参保人的信息 已写入卡内，不再以医保本来区分患者身份。 二：基本医疗保险基金支付比例 1:北京市医保病人门诊报销比例 人员类别 起付线 报销比例 封顶金额 社区报销比例 一级医院以上 退休 人员 70岁以下 1300元 90% 85% 2万 70岁以上 90% 90% 在职人员 1800元 90% 70% 城镇居民 650元 50% 2000元 一、医保费用支付  1：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳入基金支付范围； 2：以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字[2000]18号）为原则， 3：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（1999年大红本收费标准）， 4：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。 5：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范围内的项目都录入“北京市医疗保险医院端业务组件目录库”中，它涵盖了“通科门急诊住院收费标准、检查收费治疗项目、临检、病理、手术及药品”。 1、报销类别：甲、乙、丙 甲类项目： 概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜， 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。 范围：手术类项目w04 临床病理及临床检验类项目w03 部分检查治疗项目w02 乙类项目： 概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。 特点（1）参保人员按一定的比例自付部分费用后， 其余费用再纳入报销范围。 （2）乙类检查费： 患者部分自费8%， （3）乙类药品：“如阿托伐他丁钙片、缬沙坦、 埃索美拉唑肠溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、肠内营养混悬液等”患者部分 自费10%。 检查项目部分自费范围： ★单价大于200元的检查治疗项目w02 ★6种大型医用设备： （CT) 心血管造影x线机（含数字减影设备） 磁共振（MRI) 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT) 超声诊断设备（彩色多普勒仪） 医用直线加速器 以上项目患者先自付8％，其余费用纳入医保报销范围。 ★家庭病床建床费、查床费：自付30％ 丙类项目： 概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医 疗服务的诊疗项目。 特点：不在医保收费目录中，费用完全由参保人员个人 负担。 特别说明：不是所有的全自费药品、诊疗、材料都可以 称为丙类项目，在医保政策规定中，只有政府招 标项目、三证齐全、在卫生系统或物价管理部门 备案，才可以收费，但医保不纳入报销范围。 2：报销限制 报销限制： 指限制费用报销范围 （1）：限制医疗机构： 在医保药品目录中和收费大红本上有限制医院使用的项目，也就是说有的医院能用、有的医院不能用。