《mds治疗进展》ppt课件.ppt

非清髓性异基因造血干细胞移植 主要是应用异基因移植中的慢性GVL（移植物抗白血病）反应等抑制排斥白血病克隆 94例AML和MDS患者（AML 68例、MDS 26例），氟达拉宾和马法兰做预处理，3年生存率达35% 16例MDS和AML，26个月11例存活，其中9例持续CR，2年生存率及无病生存率为69%和56%。 国外几组MDS非清髓异基因造血干细胞移植报告，3年生存率平均在30%~35%左右 评价 对于年轻高危MDS患者，异基因造血干细胞是唯一能治愈MDS的方法 对于年龄较大患者，移植相关死亡率较高 ３年以上存活率据MDS分型不同波动在30%~50%左右，难令人满意。 非清髓移植是近年移植的一个重要进展 适用于老年患者及多种恶性血液、肿瘤患者，并取得较好疗效。 开展此项技术年限尚短，对于其最终能否治愈MDS ，尚难得出肯定结论，值得深入研究。 阶梯治疗 一线治疗 对于中危-1型患者，可参照低危MDS治疗，应用免疫抑制治疗。环孢菌素A+单药马法兰或羟基脲； 年龄小于30岁的中危-2和高危患者，有HLA配型合适供者，可建议作异基因骨髓移植。 30~50岁中危-2及高危患者，可首先考虑用5-氮杂胞嘧啶或5-氮杂脱氧胞嘧啶。异基因骨髓移植，应权衡移植利弊，因随着年龄增加，风险增加，尽可能选择HLA配型合适的亲缘供者； 对于年龄大于50岁的中危-2和高危患者，如可能首先选用5-氮杂胞嘧啶或5-氮杂脱氧胞嘧啶，其次考虑对体质好者应用联合化疗，体质差者应用小剂量化疗。 对于一线治疗无效的体质较好、骨髓增生活跃、外周血三系细胞无严重降低的MDS患者，可考虑联合化疗或非清髓性异基因造血干细胞移植； 对于高龄、体质差、外周血三系细胞严重降低，合并有其他器质性疾病患者，原则上应予以支持治疗为主，可并用小剂量化疗或靶向治疗药物。 二线治疗 总结 目前中高危MDS患者治疗仍需根据患者个人具体情况，如年龄、行为状况、有无其他脏器合并症，IPSS分型、发病时间长短及对治疗效果的期望值，进行具体分析，权衡利弊作出判断，选择能延长患者生存期，改善生活质量的适宜方案。 * * * * * 第二线治疗方案 如一线方案应用3~6个月后无效，可换用二线方案。 剂量根据CsA血浓度进行调整，可逐步增加，使CsA血浓度由200ng/ml逐渐增至300ng/ml和400ng/ml。每个CsA浓度段治疗时间维持4周左右，如无效即增加剂量使CsA浓度达到下一个浓度段。 原则上使用最小剂量以达到有效的CsA血浓度段。如提高浓度段，有效率不进一步增加，应退回原浓度段剂量。 单独应用CsA。 单独应用细胞因子 一线方案失败，如患者合并较严重肝肾功异常或不能耐受CsA的不良反应，可应用细胞因子方案，Epo或Epo+G-CSF。 此方案有效率分别在20%~25%和30%~40%左右。 不良反应较小，患者依从性较好。 但需每日皮下注射，治疗费用相对较高，疗效稍低； 沙立度胺或Revimid 沙立度胺或其类似物Revimid作用机制有下列3种。 免疫调节作用，可抑制T细胞克隆增殖； 抗细胞因子作用，抑制TNFα及其他抑制造血因子生成； 抗新生血管生成作用， 第三线方案 CsA+细胞因子（CsA+Epo+G-CSF） 单用CsA无效者，约有1/3患者加用细胞因子后可出现疗效。 CsA剂量较大与Epo合用时注意监测血压。 CsA+强的松治疗 对单用CsA治疗半年以上或CsA+细胞因子半年以上无效者，在逐渐减少CsA剂量过程中可试用再加强的松治疗。 我院经验有4/12例出现疗效，有效者可逐减CsA和强的松剂量。 抗TNFα受体单抗——Enbrel和Remicade 做为抗TNFα受体单抗，可试用于对于二线方案无效者，约有30%有效。 总结 免疫抑制疗法用于低危MDS的治疗，也许是近年来最重要的一个进展 很可能免疫抑制疗法不是治疗MDS克隆本身，而是抑制和干预MDS发病过程中一个共同的病理生理途径，抑制T细胞克隆扩增活化，抑制T细胞活化后引起的一系列免疫激活反应及其引起的骨髓微环境炎症反应。 减轻免疫损伤对于正常造血的抑制，使得临床症状改善。 治疗有效者生存期明显较无效者延长，可能反映出抑制免疫损伤可减缓疾病进展。 不同地区报告免疫治疗对于MDS疗效不同，可能反映了MDS患者异质性，也可能反映了免疫损伤在不同个体、不同时期在发病过程中所占地位不同。 亦有可能不同组研究的MDS患者发病时间不一样，免疫损伤主要发生在MDS发病早期，如患者病史较长，免疫损伤在其发病机制中不占主要地位，免疫抑制自然无效。 中、高危MDS治疗 定义 中危MDS指在FAB分型中RAEB、WHO分型中RAEB-I型。IPSS分期系统中中危Ⅰ、中危Ⅱ型。 高危MDS指FAB分型