心衰合并肾衰冠脉介入治疗病例1.91MB.ppt

出院前复查 心脏彩超：LVDd：64mm,LVEF:40% 肾功能： BUN：16.6mmol/L,Cr:177.8umol/L * * 心衰合并肾衰冠脉介入治疗一例 XX中医学院第X附属医院心内科 * 简要病历 男，77岁 间断胸痛5年，间歇性心慌、胸闷伴双下肢水肿1年，在当地医院诊为冠心病、心衰，心功能好转时有胸痛发作，做冠脉造影提示前降支、右冠脉病变。3年前曾有急性心肌梗死病史。 糖尿病史15年，高血压病史10余年。 抽烟1包/天×40年，少量饮酒。 * 体格检查 BP:105/70mmHg，颈静脉充盈，心浊音界扩大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。双下肺呼吸音低，双下肺均可闻及湿罗音。肝大，双下肢轻度指陷性水肿。 * 辅助检查 心电图：Ⅲ、avF qR波，V1-3 rS型 超声检查：心脏：LVDd:79mm,LVEF:34%,下后壁及左室前间壁中段及心尖部室壁变薄。双侧大量胸腔积液。左侧肾脏体积较右侧稍小，双肾肾动脉血流阻力增高。双侧股动脉斑块。 X线：心影增大，肺纹理增粗，双侧胸腔积液 * 血液检查 血常规：WBC:6.9X109/L, RBC:3.54X1012/L Hb:107g/L, PLT:106X109/L 肾功：BUN:22.41mmol/L, Cr:220.7umol/L eGFR:26.83ml/min/1.73 m2 血脂：TC: 2.96mmol/L； LDL-C:1.34mmol/L 血糖：5.1mmol/L 糖化血红蛋白：6.8% 肝功正常 * 10个月前造影结果 * 10个月前造影结果 * 入院诊断 冠心病 陈旧性心肌梗死 缺血型心肌病 心功能Ⅳ级 高血压病3级 极高危 2型糖尿病 * 入院治疗 比索洛尔片 1.25mg,qd 速尿片 20mg,Bid 瑞舒伐他汀 10mg,qN 阿司匹林片 0.1，qN 氯吡格雷片 75mg,qd 其它：心活素、洋地黄、硝酸酯类、降糖 * 治疗转归（10天后） 心慌、胸闷症状减轻，能平卧位休息 超声复查胸水消失 心脏彩超：LVDd:72mm,LVEF:36% 肾功：BUN:19.8mmol/L,Cr:200.9umol/L eGFR:30ml/min/1.73 m2 * CIN风险评分量表 * PCI策略 争取在较短时间内，较少造影剂处理LAD 若有机会进行肾动脉造影 必要时应用IABP。病人双侧股动脉斑块；处理肾动脉通路；心、肾功能不全；患者右冠脉有来自前降支、回旋支的逆灌注；SYNTAX评分22分 * 第一次支架术 * * EBU3.5Guiding；前降支:Runthrough NS；对角支:BMW;球囊:sprinter 2.0X15mm; * 对角支:BMW球囊:sprinter 2.0X15mm * 2.75X29mm Firebird 术中应用碘克沙醇60ml * 肾动脉造影 * PCI术后1周 经过术后水化、纠正心功能，患者无特殊不适 肾功较前无明显变化： BUN:11.59mmol/L,Cr:196.8umol/L 心脏彩超：LVDd:68mm,LVEF:39% * 肾动脉支架可行性论证 肾动脉缺血激活RAAS系统，系双侧反应 肾功能部分或全部恢复 心功能会改善：保证利尿效果；减轻毒素对心肌的损害作用；为ACEI或ARB提供应用机会。 * 右侧冠脉PCI可行性论证 经10余天的积极抗凝、抗血小板治疗，右冠似有正向血流，较10个月前明显好转； 形态与功能相适应：下壁存活心肌有来自于左侧的逆灌注和右冠脉内的微血管系统 闭塞段相对较短 * 手术策略 股动脉通路 限量造影剂应用 有机会同期处理右冠 * 再次手术（1周后） * 肾动脉支架：6.0X17mm * AL0.75; Pilot 150; Miracle 61.25X15mm Ryjuin Ballon * 2.0X20mm Ryjuin球囊 * * 2.5X29mm Firebird；12Atm * 3.0X30mm Firebird，14Atm * *