2015-02-07吕静--门诊癌痛患者全程管理ppt课件.ppt

病例2 重度疼痛解救：针剂不方便；速效阿片制剂 剂量滴定 奥施康定 处方40mg 及10mg两种 40mg q12h起始，每隔24小时加量2片小剂量（10mg/片），加量不加次数，直至不影响睡眠 病例2 其他注意事项 速效阿片制剂 枢星片，胃复安片，必要时就诊 饮食调整，胃肠动力药，果导片，乳果糖，必要时开塞露 其他辅助用药 芬必得 唑来膦酸 建议髂骨姑息放疗，但家属拒绝 病例2 随访：1周后癌痛门诊 用药经过： 第3天：奥施康定至80mg，略有减轻，但仅能持续8h左右；未门诊复诊 第4天：奥施康定至100mg q12h，疼痛控制尚可，仍需要间断服用速效阿片制剂 用药期间一直间断恶心，口服枢星片减轻； 伴头晕，不愿继续加量 大便干结略好转，间断应用开塞露 ——建议奥施康定加量至120mg q12h 病例2 体会： 很多患者不能亲自就诊 老年人滴定过程尽量简单易记：固定剂量加量或逐片加量 因为副作用未良好控制丧失用药机会 临床体会 重视患者及家属教育 个体化——规范化基础上 不同原因爆发痛处理 不对称用药 “非常规”用药 提高依从性 最终目的是有效镇痛 欢迎批评、指正！lvjing922@126.com谢谢！ 癌痛最常见之一 一旦出现往往长期存在 造成癌痛的病因很多，机制复杂，治疗困难；最恐惧、最影响生活质量的症状。很多病人不怕死，但怕痛。 * 2011年，卫生部发起。。。活动，以促使临床重视、规范癌痛治疗。 * 我国大多数肿瘤患者就医时已是中晚期，医生应该让姑息治疗走上“前台”，唱起“主角”，让晚期肿瘤患者治疗合理、有序、可承受，生活舒适有质量，离世无痛苦、有尊严。 * 3 不能 插入图片 1986年提出 但目前有许多观念更新 据此可以简化给药流程 3 不能 插入图片 EAPC:欧洲姑息治疗学会 ？？？？？？？？？？？哪一年提出 奥斯康定的滴定与速效吗啡相同 奥斯康定的滴定与速效吗啡相同 ？？？？？？？？？？？哪一年提出 ？？？？？？？？？？？哪一年提出 ？？？？？？？？？？？哪一年提出 3 不能 门诊癌痛全程管理 ——规范化诊疗流程 1 癌痛筛查 2 癌痛评估 3 癌痛诊断 4 规范治疗 6 出院随访 5 动态评估 * 内容提要 一、背景及意义 二、全程管理的概念 三、门诊癌痛简化评估滴定 四、病例分享 简化评估——量化评估 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药 疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位 中 重 轻 简化评估： 睡眠受干扰即为中度以上癌痛 数 字 分 级 法 主诉疼痛评分法 简化评估——评估结果 门 诊 疼 痛 评 估 简 表 疼痛部位、 性质 （病理生理分类） 程度、 既往治疗情况、 不良反应等 简化滴定——药物选择 2.弱阿片类 +非阿片类 +辅助药 3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药 1.非阿片类 +辅助药 吗啡缓释片（美施康定） 羟考酮缓释片（奥施康定） 芬太尼贴剂 (多瑞吉) 重度疼痛 可待因 曲马多（奇曼丁） 中度疼痛 阿司匹林、布洛芬 扑热息痛、消炎痛 轻度疼痛 2012年EAPC癌痛指南： 弱化第二阶梯弱阿片类药物 中度疼痛 直接用低剂量强阿片类药物 门诊简化用药： 中、重度疼痛均用强阿片类药物 简化滴定 阿片类药物剂量滴定局限性 1st 简化： 奥施康定滴定流程 奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量 疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2 口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰） 奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评估 给药1h后及24h内 动态评估镇痛疗效 和不良反应 疼痛评分 降至4-6 疼痛评分 7-10分 增加50%-100%的 速效吗啡 相当剂量速效吗啡 加量25-50%解救 疼痛评分 降至1-3 不需处理；12h后 重复相同剂量的 奥施康定 如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗 第2天 总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡 换算为奥施康定 平均分为两份，为第2天滴定起始剂量 如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%处理爆发痛 第3天：以此类推 奥施康定滴定第三步：第2、3天动态评估 仍存在不足 按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡——加量比例不易掌握 速效吗啡