2014年实践技能万能模板ppt课件.ppt

一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分） ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1.有无药物及其他过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血 2分 ②呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史 2分 ③腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛 2分 ④伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等1分 ⑤有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等 1分 2.诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？ 1分 ②治疗用药情况1分 （二）相关病史（3分） 1.是否有药物过敏史 1分 2.与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2分 　　【病例分析模板】 　　(一) 诊断及诊断依据 8～10分 　　为病例分析题目最关键的一项，若判断正确，至少拿到70%的分数，若判断错误,整个题目零分。诊断要写全，主次有序。 　　1．诊断∶ 4～5分 　　2．诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。4～5分 　　→主诉 　　→病史 　　→查体 　　→辅助检查 　　（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。） 　　(二) 鉴别诊断 4-5分 　　围绕着病变的部位及特征写出3～4种病。不需写的太详细，只把主要鉴别点写到就可以了。 　　(三) 进一步检查 4-5分 　　影像检查，血液学检查必写，基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查，其他的检查再根据疾病的不同，而所检查的项目不同。 　　(四) 治疗原则 4分 　　病情监护、药物应用和手术方式等。治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗，在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。 　　病例分析 时间：15分钟 　　男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。 　　查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，PLT：25×109/L. 　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。　 　　评分要点： （总分20～22分）? 　　一、诊断及诊断依据：8～10分? 　　（一）诊断? 　　l.急性白血病。（3分）? 　　2.肺部感染。（1分） 　　（二）诊断依据? 　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和PLT减少，外周血片见到25％的原幼细胞。（2分）? 　　2.肺感染：咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿啰音。（2分） 　　二、鉴别诊断：5分? 　　1.白血病类型鉴别。（1分）? 　　2.骨髓增生异常综合征。（2分） 3.类白血病反应。 （2分） 　　三、进一步检查：4分? 　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分）? 　　2.进行MIC分型检查。