2012esc急性心肌梗死定义ppt课件.ppt

双联抗血小板治疗并非越长越好 新版指南仍建议STEMI 患者双联抗血小板治疗应维持9 ～ 12 个月，对于置入裸金属支架（BMS）的患者，双联治疗至少1 个月，而置入药物洗脱支架（DES）的患者，则至少6 个月。 所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重 要性，以避免提前停药。 溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。 双联抗血小板治疗并非越长越好 无论是接受急诊PCI 治疗、溶栓治疗，还是未接受任何再灌注治疗，阿司匹林联合ADP 受体阻断剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者抗栓治疗的基石。但是，目前对于双联抗血小板治疗是否持续时间越长越受益仍缺乏结论性建议。 双联抗血小板治疗并非越长越好 近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6 个月或12 个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。 STEMI 伴心房颤动的抗栓方案 指南建议 对于具有抗凝治疗指征的STEMI 患者，可考虑选择裸金属支架，以减少三联抗栓治疗的持续时间，但应结合患者发生再狭窄的风险进行综合评估。 质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 消化道出血是双联抗血小板治疗主要并发症之一 对于出血风险高的患者（如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药、甾体和非甾体类消炎药等）质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案 质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 美国食品药物管理局( FDA)在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告：建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和艾美拉唑，因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。 质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 但前瞻随机对照临床试验并未证实氯吡格雷与奥美拉唑联合应用增加临床不良心血管事件。研究表明临床心血管终点并无差异，而消化道出血的发生率在奥美拉唑组显著降低。鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足。 质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 PPI和氯吡咯雷以外的二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。 质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 近年来的研究发现，相比氯吡格雷新型的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，如普拉格雷或替卡格雷起效更为迅速且抗血小板作用更强。 因此建议对于急诊PCI术后患者，在使用阿司匹林的基础上首选普拉格雷或替卡格雷治疗。 如果没有上述两种药物或存在药物禁忌时才使用氯吡格雷。 质子泵抑制剂与氯吡咯雷相互作用证据不足 指南同时也指出，使用这些新型ADP受体拮抗剂的出血风险较高，因此患者既往如果有TIA、脑卒中史或者年龄大于75岁的则禁用普拉格雷。 Xa 因子拮抗剂—— 初露峥嵘 近期试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2 次/ 天）可显著降低ACS 患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3 该试验建议，对于低出血风险的ACS 患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上加用小剂量利伐沙班 Xa 因子拮抗剂—— 初露峥嵘 另一个Xa 抑制剂临床试验在高风险ACS 人群未能证实高剂量的阿哌沙班联合单抗或双抗抑制急性缺血的临床益处 上述两种情况均有剂量依赖性，增加大出血风险 Xa 因子拮抗剂—— 初露峥嵘 在STEMI 的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa 因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。 特殊患者治疗 1、女性患者 2、老年患者 3、肾功能不全患者 4　糖尿病患者 女性患者　 目前，心肌梗死仍然是女性心脑血管病患者死亡的首要原因。 相对于男性，女性心绞痛症状出现事件较晚且临床表现更为不典型，因此对于存在潜在心肌缺血的患者，保持对心肌梗死较高的认知度是很重要的。 女性患者 因此提供有效的再灌注治疗是很重要的。女性通常体重更轻、更容易出血， 应用抗血栓治疗及药物剂量应该更加关注她们的出血风险 老年患者 症状通常表现不典型或较轻，故容易造成对心肌梗死诊断的延迟和误诊。 因为随着年龄的增长出血风险增加、肾功能下降，同时，并存疾病率较高。所以，老年人在急性期的治疗中特别容易出现出血及其他并发症。 肾功能不全的患者 　在ACS 中，存在肾功能不全的患者约占30% ～ 40%，同时，肾功能不全与预后较差以及出血风险增加相关。 进行再灌注治疗决策前，对STEMI 患者进行肾功能评估是非常必要的，应当尽早评估患者的肾小球滤过率。伴随着慢性肾功能不全的ACS 患者，如果使用抗栓药物的剂量过大，容易