骨与关节感染邱贵兴—教学课件，幻灯，.ppt

骨与关节感染 北京协和医院骨科 概 述 病原菌侵入骨组织或关节造成的感染 非特异性感染 特异性感染 概 述 入侵途经 血行感染 邻近部位感染 直接种植 感染是细菌进入伤口且存在适宜环境的结果 所有手术部位都是沾染的 ! 概 述 非手术治疗 少数骨髓炎 早期滑膜结核 合理有效应用抗生素 制动 营养…… 手术治疗 清创 引流 去除内植物 骨与关节感染的临床特点 骨 髓 炎 血源性 － 已知或未知菌血症 多见婴幼儿 儿童 老年人 外源性 － 创伤 手术 邻近组织感染 骨 髓 炎 急性 早期可考虑非手术治疗 慢性 外源性感染多见 多需 手术治疗 血源性骨髓炎的发病机制 骨髓炎的常见病原菌 化 脓 性 关 节 炎 不包括分枝杆菌所致关节感染 好发人群 15岁 55岁 好发部位 髋膝关节 多来自血源性感染 关节创伤 手术及穿刺 化 脓 性 关 节 炎 自然病程 炎症－炎性渗出－关节破坏－关节强直 早期诊断 早期治疗 充分引流 合理使用抗生素 积极康复锻炼 化脓性关节炎的常见病原菌 3月龄 金葡 3月龄-14岁 金葡 G-杆菌 成人 金葡（60％～70％） 溶血性链球菌（20％） G-杆菌（10％） 化脓性关节炎的常见病原菌 性活跃者 淋球菌 RA 金葡 糖尿病 B型链球菌 关节穿刺／手术 凝固酶阴性葡萄球菌 骨科人工植入物感染 人工关节感染 脊柱四肢内固定物感染 骨科人工植入物感染 早期感染 术后1个月内 迟发感染 术后2个月～2年 最常见 晚期感染 术后2年以上 血源性感染 骨科人工植入物感染 手术时病原菌污染 致病菌－皮肤低毒力菌群 条件－机体抵抗力下降 多为迟发感染 骨科人工植入物感染 病原菌检测困难 没有普遍适用的经验治疗方案 去除内植物 彻底清创 长期抗生素治疗 骨科植入物感染的常见病原菌 骨科植入物感染的常见病原菌 单一病原菌 80％ 混合感染 10％ 找不到病原菌 10％ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）感染呈上升趋势 耐万古霉素肠球菌（VRE）也有报道 骨关节感染的治疗策略 骨 髓 炎 早期诊断 及时治疗 防止急性血源性骨髓炎 慢性骨髓炎 手术治疗 抗生素治疗 抗生素治疗1周后感染无缓解 形成死骨 手术清创 骨 髓 炎 确定病原菌 肿胀压痛最明显处穿刺 涂片 细菌培养 药敏试验／经验治疗 血源性骨髓炎 血培养后抗生素治疗 骨髓炎时抗生素的基本原则 药物能在骨关节内形成有效治疗浓度 常用药物 β内酰胺类 克林霉素 氟喹诺酮类 二线药物 万古霉素 氨基糖苷类 复方新诺明 不用 大环内酯类 四环素类 骨髓炎时抗生素的基本原则 单一用药易产生耐药 易产生耐药药物 β内酰胺类 克林霉素 最好与其他药物联合使用 骨髓炎时抗生素的基本原则 长时间用药 一般超过4周 注意药物不良反应 短期静脉使用 随后改为口服 骨髓炎抗菌药物经验治疗方案 骨髓炎抗菌药物经验治疗方案 骨髓炎抗菌药物经验治疗方案 化脓性关节炎 收集关节液及血液标本 涂片 细菌培养 药敏检查 随即抗微生物治疗 抗生素治疗4～6周 不宜单纯关节内用药 化脓性关节炎 清创 灌洗 单纯关节引流 不超过24～36小时 反复关节腔灌洗 持续灌注冲洗 冲洗液不必加入抗生素 减轻疼痛 预防关节畸形 维持一定关节活动 保持关节软骨生理负荷 防止关节强直 化脓性关节炎的抗菌药物经验治疗方案 骨科人工植入物感染 目的 彻底清除感染 恢复关节功能 方法 手术为主 辅助抗感染治疗 手段 抗菌药物 清创灌洗 去除假体 一期或二期翻修 关节融合 截肢 骨科人工关节术后感染 THA术后感染 70年代 9％ 目前 0.27％ 文献报告 TKA术后感染率 1.1％～12.4％ Mayo Clinic THA 30680例 感染率 1.7％ TKA 18749例 感染率 2.0％ 人工关节术后感染机制 手术部位的细菌数量 机体清除能力 宿主防御能力下降 组织损伤 异物（人工假体等）存在 血源性播散性感染 机 理 抑制白细胞趋化 吞噬及调理作用 细菌在假体表面粘结 分泌多糖类物质 假体表面形成生物膜 逃避机体免疫系统及抗生素的攻击作用 血源性感染的原发病灶 呼吸道