重症医学科液体容量管理PPT课件.ppt

FS机制 在无神经、体液因素参与下，心脏随心室充盈量（或心肌细胞初长度）改变而自动调节心输出量（或心肌收缩力）的机制，也称心肌的异长自身调节。这种机制使心脏能将回心血量全部泵出，而不至于发生静脉内血液蓄积。 液体复苏spesis 3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。 Sepsis resucitation bundle?（3小时内完成）（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸＞4mmol/L?时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。 Septic shock bundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持?MAP?≥65mmHg。（2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg ? ??②SCVO2≥70%? 0 20 40 60 80 100 死亡率 28day 60day 住院时间 EGDT group standard group EGDT使Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至30.5% Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. ICU 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的（水肿、心衰等）。 Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously. Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10. ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间。（1 C） ICU 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 晶体液或胶体液 争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管内容量 根据特定目的选择特定的液体! 复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定 对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量 确定应给的液体量比选择液体种类更为重要 恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患者的存活率。 只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注 液体管理 危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例 对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血 卫生部输血指南（手术及创伤） Hb 100g/L 不必输血 Hb 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 应根据病人代偿能力、一般 情况和它脏器器质性病变 急性大出血： 出血量 30%时，输入全血 没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量 容量管理 是危重病人治疗的基础 液体管理 系统化 动态化 个体化 液体管理—系统化 输液量 输液速度 常规指标：如心率、血压 、出入量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 无创监测：超声 下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数 肺动脉楔压（PAWP）Swan-Ganz 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等