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腔静脉滤器 适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 腔静脉滤器 早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10％； 晚期DVT发生率约20％。 40％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。 腔静脉滤器 单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14天内。 腔静脉滤器 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。 溶栓治疗 可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 国内一项大样本回顾性研究也证实对APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6％，显效率42.7％，病死率3.4％。 美国胸科医师协会已制定肺栓塞溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者建议立即溶栓治疗。 溶栓前 溶栓后 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者； 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； 并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； 溶栓适应证 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 高危肺栓塞患者无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗； 非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗 溶栓禁忌证 绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 溶栓相对禁忌证 (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内的胃肠道出血； (4)15天内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg， 舒张压110 mmHg)； (7)近期曾行心肺复苏； 溶栓相对禁忌证 (8)血小板计数低于100×10*9/L； (9)妊娠； (10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。 临床常用溶栓药物及用法 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。 国内有22家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效率为86.1％，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。 2010年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。 专家共识推荐rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2 h。 实验室检查 超声心动图： 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 实验室检查 胸部X线平片：异常率约占80%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 实验室检查 CT肺动脉造影： 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影； 间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 实验室检查 CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。 低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE； 高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。 CTA检查 实验室检查 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显