执医老贺良心笔记内科第章 内心心律失常9.pdfVIP

十一、心律失常 （掌握重点，有大量试题） 病态窦房结综合征少考 室内阻滞少考 1. 心脏传导系统 窦房结（自律60-100）房室间束（自律40-60 ）房室结（自律50 ）希氏束束支浦肯纤维（自律20-40 ） 心室肌 窦房结自律最快的原因：自动去极化最快 III 度传导阻滞（完全传导阻滞）指房室交界完全分离，各跳各的（例如：心室心率35 次/min ，心律整齐的字样）， 用起搏器治疗 2. 心脏电生理基础 窦性心律失常 窦性心律失常 心律失常的治疗原则：无症状，不治疗；有症状，就治疗 （窦性心动过速用首选β受体抑制剂、窦性心动过缓 用阿托品和异丙肾）；低血压 （血流动力学障碍），用电击。 Β 受体阻滞剂 = ……洛尔 生理性窦性心动过缓时，运动后或口服阿托品，心率可增高，病理性窦性心动过缓则提高不了。 期前收缩 （早搏）：房性、交界性、室性早搏 1. 房性期前收缩（房早）  异位起搏点距窦房结越近，其P’波与P 波形态越相近；相距越远，则P’与P 波形态越不同。  异位起搏点提早出现，只会在窦房结下面，所以P’波比P 波小。  房性异位起搏点产生的P’波方向同P 波。  完全性代偿间歇与不全代偿间歇 （主要取决于起搏点部位的高低） 完全代偿间歇 – 早搏P’不侵入窦房结（距离窦房结太远而无法侵入）（早搏前后周期之和＝窦性周期之和） 不全代偿间歇 – 早搏P’侵入窦房结（距离窦房结近可侵入）（早搏前后周期之和＜窦性周期之和）常见 交界性早搏全是完全代偿间歇 室性早搏几乎都是完全代偿间歇 房早的治疗 治疗原则：无症状，不治疗；有症状，就治疗；低血压 （血流动力学障碍），用电击。 通常无需治疗 – 正常人都可发生 戒除诱因 – 戒烟、酒、咖啡，治疗甲亢 有症状且严重不能耐受者 – β受体抑制剂（首选，II）、普罗帕酮（IC） 经常考到的抗心律失常药物 普萘洛尔 利多卡因 普罗帕酮 所属 II 类 （β受体阻滞剂）（2B ） I B （利比亚） I C （C 罗） 药理 降低窦房结、心房、浦肯野纤维 缩短心室、浦肯野纤维的动作 减慢心房、心室、浦肯野纤维 的自律性 电位时程 的传导 应用 室上性心律失常 室性心律失常 室上性+室性心律失常 举例 窦速、室上速 室速、室颤 室上早、室上速 房扑、房颤 室早、室速 心梗史 （降低死亡率） 伴窦速和房颤的 WPW （预激 肥厚性心肌病 综合征） 胺碘酮效果较普罗帕酮好 2. 交界性早搏 从交接处向上传导 交界性早搏类型 如从交界处向上和下传导时间一样，则QRS 波可覆盖P’，可看不到P’ （最常见） 如从交界处向上传导较向下快，则P’较QRS 早出现（罕见） 交界性早搏的治疗：无需治疗 3. 室性早搏 正常人最常见的心律失常是室早 提早出现宽大畸形的QRS 波 同房早，室早的异位起搏点离房室结近，则QRS’和QRS 波接近；越远，则QRS’越宽大 室早的QRS’都一样则有一处异位起搏点，病情较轻；如果有多种QRS’，则为多元室早，病情重 室早的治疗 （考试重难点）  无器质性心脏病 无明显症状者 – 不需治疗（室早不增加心脏猝死的可能性） 有明显症状者 – 先避免诱因，再用β受体阻滞剂、普罗帕酮  急性心肌缺血合并室早 急性心梗24h 内易发心律失常导致的室颤：频发室早（＞5 次/分），多源性性室早，成对或连续出现的室早，R on T