执业医师外科学食管疾病8.docVIP

第三十九章 食管疾病 第一节概 述 食管（esophagus）是一长管状的肌性器官，是消化道最狭窄的部位。上方起至咽食管括约肌，下方止于胃食管连接部，成人长约25cm～30cm，中切牙距食管人El约15cm.食管有_叵个生理狭窄，即咽部、食管与左支气管交叉处及膈肌食管裂孔处。这三个狭窄是食管异物容易悴留的部位，也是食管发生腐蚀伤最严重的部位。为便于食管病变的定位及手术切口和方式的选择，将食管全长分为四段：从食管人口至胸骨切迹为颈段；胸骨切迹至气管分叉为上胸段；气管龄叉至贲门人口等分为二，分别为中胸段和下胸段。对跨段病变应以病变中点归段，如上下长度相等，则归人上一段。 食管壁全层厚约4mm，自管腔向外为粘膜、粘膜下、肌层和外膜。食管肌层由横纹肌翱平滑肌构成，食管上端5％全部为横纹肌，远端54％～62％为平滑肌，中间部分则为横纹肌和擎滑肌混合构成，因而食管平滑肌瘤多见于下段。食管外膜仅为疏松结缔组织构成，这给食管吻恰手术带来一定的困难。 食管血供呈节段性，颈段食管由甲状腺下动脉分支，胸内段支气管分叉平面以上食管来旧主动脉弓发出的支气管动脉的食管分支，支气管分叉平面以下食管接受胸主动脉起始部食管固枵动脉及肋间动脉分支，胃食管连接部由胃后动脉及膈动脉分支供给。食管有丰富的粘膜及粘膜萨淋巴网，淋巴经垂直方向通过肌层引流至淋巴结，颈及上胸段食管引流至颈淋巴结，部分注入锁骨上淋巴结，胸段食管注入气管旁、纵隔淋巴结，下段食管注入腹腔淋巴结。 食管的主要功能是将食物迅速输送人胃内。食管存在两个括约肌，即食管上括约肌，亦称咽括约肌，主要由环咽肌组成，长约4cm，相当于第5至第6颈椎之间，距中切牙约l5cm，静息压力为35mmH9；食管末端括约肌为一功能性括约肌，并无解剖括约肌存在，但在食管胃连接部有一高压区，静息压力为l3～30mmH9，明显高于食管腔内和胃内压。静息状态下，括约肌一般处于关闭状态，既阻滞空气由咽进入食管，也避免胃内容物反流。 ㈡食管无论是器质性或功能性疾病，吞咽困难是最突出的症状，其它症状为胸骨后烧灼感E疼痛、呕吐及呕血等，而体格检查多无阳性发现。只要仔细询问病史，80％的食管疾病可以根据病史作出初步诊断。 第二节贲门失弛缓症 贲门失弛缓症（achalasia of the cardia）是最常见的食管功能性疾病。过去称为贲门痉挛 （cardiospasm），但经食管动力学研究，发现食管末端括约肌压力并未增高，而是在吞咽时不松弛，食管体缺乏蠕动，造成吞咽困难。因而，国外多用食管失弛缓症（achalasia of the esopha- gus）命名，我国在全国第一次食管良性疾病学术会上决定用贲门失弛缓症这一名称。 病因及病理 贲门失弛缓症的病因尚不清楚，一般认为与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关，食管壁蠕动和张力减弱，食管末端括约肌不能松弛，常存在2～5cm的狭窄区域，食物滞留食管腔内，逐渐导致食管：旷张、伸长及屈曲。食物滞留可继发食管炎及溃疡，在此基础可发生癌变，其癌变率为2％～7％；。 临床表现及诊断 贲门失弛缓症多见于20—50岁青、壮年，病程多较长。主要症状为吞咽困难，时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有关。呕吐多在进食后20—30分钟内发生，可将前一餐或隔夜食物吐出。可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎、甚至支气管扩张或肺脓肿。严重者可致营养不良，部分病人感胸骨后或季肋部疼痛。吞钡见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑。Henderson等将食管扩张分为三级：Ⅰ级（轻度），食管直径小于4cm；Ⅱ级（中度），食管直径4—6cm；Ⅲ级（重度），食管直径大于6cm，甚至弯曲呈S形。食管动力学检测见食管蠕动波无规律、振幅小，食管末端括约肌压力大多在正常范围。食管镜检查仅在不能排除食管器质性狭窄或肿瘤时进行，可见食管扩张，有食物和液体潴留，贲门部闭合，但食管镜可通过。放射性核素闪烁照相可见吞咽之液团通过延迟、潴留，并在近远端之间来回摆。 治疗 1.药物治疗轻度病人可服用解痉或镇静剂治疗，部分病人症状瓦缓解。 　　2.扩张治疗药物治疗效果不佳者，可试行食管扩张治疗，包括气囊、水囊、钡囊及其它机械扩张方法，但有可能造成食管穿孔、出血等并发症，应仔细操作。 　　3.肉毒杆菌素注射治疗对年龄大，不愿意接受手术治疗的病人可采用食管括约肌肉毒杆菌素注射治疗，其有效率为75％～90％，疗效可维持1.5年左右。 　　4.手术治疗对中、重度及食管扩张治疗效果不佳的病人应行手；忙治疗。贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式，方法简便、疗效确实、安全。可经胸或经腹手术，手术要点是：①纵行切开食管下端及贲门前壁肌层，长