医疗费用风险分级及控制PPT.ppt

;*;第一节 医疗费用的风险分级;一、风险的概述;一、风险的概述;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;二、医疗费用风险分级变量的分类;3、利用和费用的促进因素 （3）政策因素 政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为的影响作用于医疗费用。 影响需方行为的政策。 影响供方行为的政策。 ;3、风险态度和选择因素 这类因素反映人们对风险的态度，是喜好风险还是厌恶风险，这直接决定了人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为。 （1）对意外资金的选择。 （2）对意外资金的用途。 ;第二节 医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法;一、医疗保险费用的概念及构成;二、医疗保险费用控制的概念;三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法;三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法;三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法;三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法;三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法;三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法;第三节 医疗费用支付方式及其作用;一、医疗保险系统中医疗服务交换关系;二、医疗费用的支付方式;二、医疗费用的支付方式;（二）按服务单元支付 指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，主要取决于对医院采用的费用支付标准和实际诊次数或住院天数。 缺点：医疗保险机构控制每诊次或每床日费用，但控制不了总费用。 优点：可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本。;二、医疗费用的支付方式;二、医疗费用的支付方式;复习;第一节 商业医疗保险系统简介;一、商业医疗保险概述;一、商业医疗保险概述;一、商业医疗保险概述;项目; 保险人 ;一、商业医疗保险概述;一、商业医疗保险概述;（二）商业医疗保险系统运作的主要程序 4、签发保单 （1）保险责任—名称解释 实际上就是医疗保险范围，主要是合同中明确、详尽的保险人予以赔偿的费用范围及程度，包括费用发生的时间、地点、项目、数额、用途等。 （2）被保险人自付额 （3）保费 5、出险后赔偿医疗费用;（三）商业医疗保险系统运作机制——简答 1、医疗保险合同（法律文件） 2、保险机构与医疗机构之间的协议（法律文件） 供求机制 3、市场机制 价格机制 竞争机制 （保险人之间竞争） 4、监督管理法律和制度（法律文件） ;一、商业保险系统运作机制;第二节 我国的商业医疗保险系统;一、我国商业医疗保险的需求现状;一、我国商业医疗保险的需求现状;二、我国商业医疗保险的供给现状;（三）我国商业医疗保险所发挥的作用——简答 我国商业医疗保险的定位： （1）承担城镇职工基本医疗保险没有覆盖到的社会成员的医疗保险责任。 （2）为参加基本医疗保险的社会成员提供三方面的服务 ;三、我国商业医疗保险目前存在的问题;（二）商业医疗保险存在的问题 1、市场供给的医疗保险险种相对比较单调。 2、重大疾病表现为一次给付。 3、商业医疗保险的价格让普通居民难以承受。 4、医疗保险核保队伍有待壮大提高。 5、保险公司对医疗的控制力度较弱。;四、我国商业医疗保险未来的发展;