后腹腔镜无功能肾切除术临床体会(附31例报告).docVIP

后腹腔镜无功能肾切除术临床体会(附31例报告) 　　摘 要 目的：探讨后腹腔镜肾切除术的经验。方法：对31例后腹腔镜肾切除病例进行临床分析。结果：29例成功，2例中转开放手术，平均手术时间为160分钟，术中出血平均为250ml，术后平均住院时间为6.5天。结论：腹腔镜技术具有创伤小，痛苦轻，恢复快等优点，具有临床推广价值。 　　关键词 无功能肾 肾切除术 肾蒂 腹腔镜 腹膜后 　　腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛和成熟，多数肾脏切除可通过腹腔镜途径完成，而腹膜后腹腔镜因其独特的优势更成为手术入路的首选，我院2003年3月～2010年10月共开展后腹腔镜肾切除术31例，疗效满意，现报告如下。 　　资料与方法 　　临床资料：本组31例，男18例，女13例，年龄25～70岁，平均42。6岁。其中肾盂输尿管结石伴重度肾积水17例，致肾无功能8例，慢性肾盂肾炎萎缩肾无功能6例，其中肾积水伴脓肾3例，以上病例术前经IVP，肾脏彩B及肾图检查患肾均无功能或功能严重受损，而对侧肾功能正常，既往无肾、输尿管手术史，所有患者术后均经病理检查证实患肾功能基本或完全丧失。 　　手术方法：气管插管全麻，留置导尿。①腹膜后空间建立，健侧卧位，腋中线髂嵴上1cm，切开皮肤皮下1.5cm，血管钳分离肌肉进入腹膜后间隙，放入自制水囊，注入水800ml扩张，保留5分钟，取出水囊，置入10mm套管，充入CO2气体，压力11.3mmHg，放入腹腔镜观察；②手术步骤：患侧12肋下水平与腋前线和腋后线两点分别穿刺2个孔，以术者右手侧穿刺10mm套管，左手侧穿刺5mm套管为宜，平行腰大肌剪开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊，巨大肾积水患者可先行放水减压。于肾下极内侧找到输尿管，游离至低位，上钛夹离断沿其上游离至肾盂，再仔细游离出肾动脉，用钳夹结扎3～4次，并用7号丝线绑扎一次，予以切断。游离肾静脉背侧及上，下方，遇有精索静脉或卵巢静脉和肾上腺静脉时，用小号钛夹予以结扎，肾静脉中号钳夹结扎2次，并用7号丝线绑扎1次，切断肾静脉，逐一游离整个肾脏，将标本放入标本袋内，经扩大穿刺孔，切成碎块取出。经腋中线穿刺孔放入橡胶引流管。 　　结 果 　　2例因肾积脓感染，分离肾脏周围粘???时出血，视野不清，中转开手术。其余29例手术成功，手术时间90～220分钟，平均160分钟，腹膜损伤2例，皮下气肿1例，未做特殊处理。术中无1例输血，术后无1例感染，术后第1天即可进食，2～3天拔解后腹腔引流管，2～3天下床活动并拔除尿管，术后住院时间5～8天，平均6.8天，术中和术后未发现严重的并发症。术后随访3-36个月患者恢复较好。 　　讨 论 　　腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会，用于泌尿系统疾病手术有肾切除术、肾上腺切除术、输尿管切开取石术、肾盂成型术、膀胱憩室切除术、肾囊肿开窗术。 　　1990年Clayman等［2］报道腹腔镜肾切除的成功，成为腹腔镜在泌尿外科应用的里程碑。1992年Gaur等［3］设计了腹膜后气囊分离器，并于第二年采用该装量进行了腹膜后途径肾切除。但因肾脏的解剖位置特殊，腹腔镜肾切除术发展相对缓慢。 　　熟悉 后腹腔镜的解剖是手术的关键。以腰大肌为标志，向上内侧解剖，打开肾周筋膜即可显露肾周脂肪，继续向深处分离可达肾表面，找到腰大肌和肾下极可在两者间寻找输尿管。输尿管的显露又有助于肾动，静脉及肾盂的解剖。所以，经腹膜后入路是安全可行的，建立有效的后腹膜间隙是手术成功的关键。镜下顺利切除肾脏难度主要是肾蒂血管的处理，而肾蒂血管的良好显露是至关重要的，我们手术的体会是：①建立一个良好的腹膜后空间，放置自制水囊腹膜后间隙，注入无菌水800～1000ml，停留约5分钟以上为好，放水后取出水囊。②镜进入腹膜间隙，仔细辨认腹膜及腰大肌，切开肾周筋膜不要太靠近腰大肌，以免前叶的肾周筋膜及其脂肪遮挡，影响术野，同时，避免损伤腹膜，因气腹可使腹膜后空间变小，使肾脏背侧靠近腰大肌，影响操作。③解剖肾脏要有一定的顺序［1］，先游离肾脏背侧中下分，即腰大肌与肾周脂肪之间，此间隙存在无血点平面［4］。靠腹膜牵拉肾脏，使腰大肌与肾脏背侧间距增大，必要时调节手术床，尽可能显露腰肌前间隙。④在肾下极平面腰大肌前方游离出输尿管，予以结扎，提起输尿管近端，分离至肾门，仔细观察，可以发现搏动的肾动脉，分离出肾动脉后，用分离钳直接提起肾动脉，向近端游离，这样避免损伤肾门周围的小血点，肾动脉游离长度1～1.5cm，用中号钳夹结扎3～4次后，再用7号丝线绑扎一次后予切断，肾动脉切