脊柱结核的个体化治疗ppt课件.ppt

三、制定个体化用药方案 结核病化疗五原则： 早期、联用、全程、规律、适量 制定化疗方案依据： M.TB耐药情况，是初治还是复治病例 近期化疗效果，病灶情况及是否手术 (1) 短程化疗方案（2~3HRZ/4~6HR ） 初治病例，且病灶局限、能够彻底切除 无其他活动性病灶，化疗2个月疗效显著 对异烟肼和利福平等一线抗结核药敏感 病例1 21岁初治腰椎TB 2HRZ/4HR (2) 标准化疗方案（3HRZE/9HRE） 患者对异烟肼和利福平等一线药敏感 抗结核化疗四个月左右开始显现效果 部分复发、不愈、复治和手术失败病例 因病变广泛、死骨窦道无法彻底清除 病例2 34岁 初治颈椎TB 3HRZE/9HRE （3）耐药株化疗方案 （敏感的一线和二线药物组合，18个月） 对多种一线抗结核药物不敏感患者 多为复治、不愈合或手术失败病例 标准方案化疗＞6个月时效果不理想 病例3 26岁 腰椎TB 3-TOEZK／15-TOE 耐药株五点化疗原则 单药高耐伴耐药突变，用敏感药替换该药 单药低耐无耐药突变，仍可用原药加敏感药 联合耐药伴耐药突变，另换其他敏感药物 单药低耐伴耐药突变，可以更换突变单药 单药突变但联合用药敏感，继续联合用药 个体化用药细则 HRS均低耐，S或H各有耐药突变，但HRE或HRS用药 敏感，在HRE或HRS基础上，加O、PAS、丙硫异烟胺 单药H、R低耐伴耐药突变，停H、R改用K、O、P等 方案，另加免疫调节剂 H、R、O、E、Z 有耐药和基因突变时，改用K、 O、P，另加力克肺疾、1321等和免疫调节剂 PES有耐药并耐药基因有突变，停PES，改用HROK 四、临床疗效评估 近期疗效评估 持续化疗2个月时症状缓解，血沉和体温接近正常 脓肿明显缩小或消失，MRI提示炎性信号基本消失 病灶治愈标准 （1）症状、体温和血沉正常，疼痛消失及窦道愈合 （2）影像学检查脓肿消失或钙化，死骨吸收或替代 （3）脊柱矫形后无丢失，移植骨与植骨床形成骨桥 （4）恢复正常生活和工作6个月，仍能保持以上标准 小 结 复治脊柱结核耐药率较高、传统化疗方案缺乏针对性 制定化疗方案应考虑M.TB耐药情况，近期的化疗效果，是初治还是复治病例，病灶情况及是否手术介入 M.TB药敏试验和耐药基因检测，对于制定个体化疗方案，提高病灶治愈率具有重要意义 脊柱结核是M.TB全身感染的局部表现，化疗是根本治疗 手术目的是清除无血运或不可逆病变，提高组织修复力， 解除神经压迫，重建脊柱稳定，矫正畸形，缩短疗程 * * * * * * 脊柱结核的个体化治疗 马远征 郭立新 薛海滨 陈 兴 李宏伟 才晓军 解放军总医院第二附属医院骨科 中国人民解放军结核病研究所 脊柱结核治疗问题 M.TB与非M.TB区分问题 抗结核化疗针对性不强 围手术期处理不够规范 术式选择未能个体化 疗效评估标准不统一 复 治 脊 柱 结 核 初治失败，或经标准化疗＞6个月 病灶进展或截瘫发生，持续窦道 不正规化疗＞6个月者 临床治愈后复发者 手术治疗失败者 复 治 和 不 愈 原 因 化疗不合理及耐药菌株的产生 手术时机、术式选择及病灶处理不当 多节段病变、及合并其他肺外结核 一、脊柱结核耐药性检测 个体化治疗 有效 无效(耐药) M.TB培养 抗TB用药 药敏 耐药基因 盲目 针对性强！ 脊柱结核 脊柱结核的治疗程序 Bactec-960 5~7天 快速普通培养基 12天 快速鉴定培养基 12天 快速药敏培养基 14种药、15天 耐药基因分析 3天 分子菌种鉴定 3天 22~27天 结核菌培养药敏、菌型鉴定 二、制定个体化手术方案 强调围手术期处理 入院后首先四联抗结核用药（INH、RFP、EMB、PZA） 术前或术中取标本进行结核杆菌培养、药敏试验和耐药基因检测，根据检测结果尽早制定个体化治疗方案 手术时机：化疗2～4周，结核中毒症状减轻，血沉＜50mm/hr，血色素＞100g/L。合并巨大脓肿者术前穿刺引流，以减轻症状 根据药敏试验和耐药基因检测结果，调整抗结核用药 定期化验血沉、肝功能，定期行脊柱X线和超声检查 根据病灶特点选择手术方法 前路病灶清除、植骨内固定术 胸椎侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术 腰椎后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术 前路清除病灶植骨、一期后路椎弓根固定术 超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术 （1）前路病灶清除、植骨内固定术