第十一章湿温.ppt

* * （2）气随血脱 【临床表现】便血不止，身热骤降，面色苍白，汗出肢冷，舌淡白无华，脉微细欲绝。 * * 【病机】 便血过多，气随血脱 　 * * 【治疗方法】先急用益气固脱法以治虚脱，待元气回复，虚脱危象解除之后，再予温阳健脾，养血止血之法。 * * 【代表方剂】独参汤 　　黄土汤(《金匮要略》) 甘草 干地黄　白术　附子(炮)　阿胶　　　　　　　黄芩各10g　灶中黄土50g * * （3）阳气阴血俱虚 【临床表现】面色恍白，四肢不温，倦怠乏力，或有少量便血，舌淡无华，脉沉细无力。 * * 【治疗方法】温阳益气，滋阴补血。 【代表方剂】黄土汤（《金匮要略方》） 伏龙肝量要大，临床可用200-300g。 * * 医案举例 ? ? ? 某男, 51 岁。主诉便血半月。? ? ? 半年来曾出现3 次便血, 自服云南白药缓解。半月前无明显诱因出现暗红色大便, 如红豆稀饭样, 每次量约50m l～ 100m l, 自服云南白药未效,伴头晕, 乏力, 心慌, 气短, 腰痛, 畏寒, 小便频数,舌淡白、苔薄白, 脉细数无力。既往患风心病20 年余, 慢性肾炎, 肾功能衰竭, 肾性贫血4 年。查体:重度贫血貌, 面、唇、指甲苍白, 心界向左下扩大,心率110 次/分, 律齐, 二尖瓣区可闻及双期杂音, 肝脾肋下未触及, 双肾区轻度叩击痛, 双下肢轻度水肿。实验室检查: 大便潜血+ + + + 。心电图示: 窦性心动过速,。肾脏B 超: 双肾测径偏小, 图像提示: 慢性肾炎样改变。 * * 西医诊断: 1 上消化道出血, 2　慢性肾炎, 肾功能衰竭, 肾性贫血, 3 风湿性心脏病。 中医诊断: 1 便血(脾胃虚寒) , 2　虚劳(气血两虚, 肾精亏损)。入院后经止血、抗感染、输血、吸氧及对症治疗, 5d 后便血仍未减轻, 故配合中医治疗, 处方: 赤石脂、萸肉、黄芪、白及各30g, 生地黄、炒白术各15g, 黄芩炭、炙甘草、阿胶(烊化)、炮姜各10g, 附片、人参各6g (另煎)。3 剂便血减轻, 7 剂便血停止, 头晕、乏力、心慌、气短、腰痛亦减轻, 服药12 剂停药, 随访半年, 便血未复发。 * * 5.余邪未净证治 【临床表现】身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉缓。 * * 【病机】余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。 * * 【治疗方法】轻清芳化，宣阳化湿。 * * 【代表方剂】薛氏五叶芦根汤（《温热经纬》） 藿香6g　薄荷叶4g　鲜荷叶10g　枇杷叶8g　佩兰叶6g　芦根18g　冬瓜仁10g * * 湿与水、饮、痰的区别：湿为湿温病的主要成因，但临床上应注意其与水、饮、痰相区别。四者均属人体水液代谢失常的病理产物，又都是第二致病因子。相对比而言，其性状一般可作如下区别。?? ?? ?? ??? * * 湿：类似汽态，弥漫全身，无处不达。但体征上一般无明显的异形异物可循，而主要是自我感觉沉.重、闷胀等。水：液态质清，流动性大，多流聚于低下或松弛部位，而见浮肿等症。痰：质稠而呈半凝固状态，流动性小，为病不易根除。常见吐痰多，喉中痰鸣，以及触得圆滑包块等异物。饮：较水浊而较痰稀，流动性不大，常停积于胸、腹、胃、肠等管腔之中。可表现为呕吐清稀痰涎，局部积液等。　 四者的关系可概括为：湿为水之散，水为湿之聚，积水成饮，饮凝成痰。 * * 湿温病特点分析 ①疾病的发生发展变化，既有普遍规律，又有特殊矛盾。古人言“久病多虚”是指其常，根据湿温病发病缓慢，病势缠绵，病程较长的特点，对湿温病施用补法，必须详审脉症，严格掌握“虚”的临床指征，方能补之所宜，恰到好处，而不能徒以“久病”、“年老”为虚之凭据而滥用补法，而致“虚虚实实”之弊。 * * ②湿之与热虽同为湿温病之主因，但就其二者关系而言，湿为始因，热为继发（湿郁久而发热）。因此，对本病的治疗，驱邪方面应以祛湿为“主攻”方向，湿去而热无所生。祛湿之法很多，但对本病而言，芳香化湿和淡渗利湿法最为常用。因为这种湿邪，系一种秽浊之体，药味芳香能辟秽化浊；湿性重浊，有从上趋下之性，淡渗利湿，使其从小便而出，此乃“因势利导”。 * * ③湿温之传变虽有“始于上焦，次传中焦，终于下焦”的规律，但并非绝对如此相传。由于湿邪“弥漫三焦”，故上、中、下之分也是相对而言，临床实践中上、中、下合而同病更为常见。本病患者既有中焦脘闷腹胀，五谷不香之症，又有下焦二便不畅之象，实为中、下二焦同病，故湿温三焦分段论治，不应机械拘泥，而应灵活相待，有是证，则用是药。 * * 病案讨论 李××，男，22岁，1976年8月16日住院。住院号：25748