病历质量评分标准PPT课件.ppt

住院病历质量评价标准 医务科 明确病历书写的重要性 病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。 明确病历书写的重要性 内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利 一.病案首页书写的基本要求 病案首页（10分）：准确填写首页各项，不能空项。 病案首页存在缺陷及扣分标准 二.入院记录书写的基本要求 入院记录（20分）: 1、必须在24小时内由住院医师完成。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。 入院记录存在缺陷及扣分标准（1） 入院记录存在缺陷及扣分标准（2） 入院记录存在缺陷及扣分标准（3） 三、病程记录（40分）书写的基本要求 二.入院记录书写的基本要求 病程记录存在缺陷及扣分标准（1） 病程记录存在缺陷及扣分标准（2） 病程记录存在缺陷及扣分标准（3） 病程记录存在缺陷及扣分标准（4） 病程记录存在缺陷及扣分标准（5） 四.出院记录书写的基本要求 出院记录（10分）： 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱 出院记录存在的缺陷及扣分标准 五.辅助检查书写的基本要求 辅助检查（5分）： 内容包括：住院48小时以上要有血尿常规化化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 辅助检查存在的缺陷及扣分标准 六.医嘱单书写的基本要求 要求（5分）： 1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3、签名要能辨认。 4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，应当具体到分钟。 其他存在的缺陷及扣分标准 七.病历评分标准 操作程序： 1、按百分制进行评价。 2、 ⑴单项否决进行筛选（带“*”号为单项否决项）；存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项及缺入院记录者，为丙级病历； ⑵经筛选合格的病历按评分标准进行质量评分。 ⑶采取扣分累加的计分办法，最高扣分不超该项的标准分值。 ⑷对疑难病历、查房内容体现国内、外新进展及教学意识的加3-5分。 ⑸根据得分划分病历等级：≥90分为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；75分为丙级病案。 ⑹凡被评为乙级病历者加扣15分，被评为丙级病历者为0分。 住院病历的框架 病历书写项目 病案首页 入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查 基本要求及医嘱单 Ⅰ 首次病程记录 Ⅱ 日常病程记录 Ⅲ 首次查房记录 Ⅳ 上级医师查房记录 Ⅴ 手术科室相关记录 2 出院诊断未填写 2 入院诊断未填写 0.5 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 门急诊填写有缺陷 1 门急诊诊断未填写 2 缺住院医师签名 2 缺主治医师签名 3 缺科主任或副主任医师以上的人员签名 乙级 *传染病漏报 乙级 *首页医疗信息未填写 扣分标准 病历缺陷内容 0.5/项 出院情况栏未填写或填写有缺陷 扣分标准 病历缺陷内容 0.2/项 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 2 药物过敏栏空白或填写错误 0.5 病理诊断填写有缺陷 1 有病理报告，病理诊断未填写 0.5/项 手术操作名称栏填写有缺陷 2 手术操作名称栏未填写 2 院内感染栏未填写 2 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录 1 现病史发病史描述不清 2 主诉与现病史不符 5 缺现病史 1 主诉描述有缺陷 3 缺主诉 0.2/项 患者一般项目填写不全 1 未按规定书写再次或多次入院记录 5 未在入院24小时内完成 丙级 *缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 扣分标准 病历缺陷内容 1 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 2 缺家族史 1 缺婚育史 1 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 5 缺体格检查 扣分标准 病历缺陷内容 3 体格检查遗漏主要阳性体征 2 缺个人史 1 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 2 缺既往史 1 症状描述不全(如疼痛五要素) 1 发病后诊治情况记述不