特发性室性心动过速地射频消融.ppt

特发性室性心动过速的射频消融 方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 内容 一、 定义 二、分类和机制 三、常见特发性室速的机制和射频消融 定义 在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、 Brugada和长QT综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速 （Idiopathic Ventricular Tachycardia， IVT），占所有室速的10%。 二、分类 根据起源部位分： 特发性右心室流出道室速（RVOT-VT, 占IVT 80% ） 左室特发性室速（ILVT,） 其他部位的室速 （1）起源于主动脉冠状窦的室速 （2）起源于肺动脉的室速 （2）起源于三尖瓣环的室速 （3）起源于二尖瓣环的室速 （4）起源于希氏束区的室速 根据药物反应分： 腺苷敏感性室速(RVOT-VT) 维拉帕米敏感性室速 (ILVT) 三、常见特发性室速射频消融（一）特发性右心室流出道室速 [1 ]（RVOT-VT） 分类： （1）反复单形性室速 （RMVT） 主要在20~50岁之间, 男女均较多见,以女性略多 ECG表现为频发PVCs(或成对PVCs) ，频发的短阵单形VT ，VT 的形态与PVCs形态相同。 （2）阵发性持续性室速 多发生于30~50岁左右， 男性多见 运动可诱发，可被窦速抑制 RVOT 各部位VT的QRS形态 鉴别诊断1：起源于主动脉冠状窦的室速 鉴别诊断2：起源于肺动脉的室速 （二）左室特发性室速（ILVT） 分类 （1）源于左后分支 ILVT(常见) 心电图呈RBBB+ 电轴左偏 占大多数 ，约90~95% （3）源于上部间隔 ILVT(罕见) 窄QRS+电轴正常或右偏 （2）起源于左前分ILVT（少见） 心电图呈RBBB+ 电轴右偏 占少数，约 5~10% （1）源于左后分支 ILVT(常见) RBBB+ 电轴左偏 ILVT的标测和射频消融 CARTO 标测 窦律下标测（ RAO ）： 黄色圆点示希氏束部位 粉红圆点示左前分支部位 桃红圆点示左后分支部位 深红色圆点示有效消融靶点 PP 为浦肯野氏电位 Pre-PP为浦肯野氏前电位 例1：左后分支的ILVT射频消融 例2：左前分支的ILVT射频消融 （三）其他部位的室速1. 起源于主动脉冠状窦的室速（左冠窦） （2）起源于肺动脉的室速 （5）起源于His区的室速 例2. 起源于三尖瓣环下部的VT 男性，63岁，心悸2周，平时体健，无器质性心脏病 V A （4）起源于二尖瓣环的室速 沿MA起搏心电图 沿MA起源的VT的12导联心电图 III 上 R 波 更小、更窄 I 呈现单相高R波 V4-V6 也高R波 临床表现：1/3没有症状, 主要为心悸, 少数为头晕, 不典型胸痛，晕厥的比例约10%,. EPS：可被心室刺激所诱发和终止， 静滴ISO可提高诱发率，一般不能被拖带。 机制：儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动。少数阵发性持续性RVOT- VT者可能是自律性异常和折返。 有效药物：急：腺苷；长期：β阻滞剂，维拉帕米或硫氮卓酮，IA，IC和 III类（胺碘酮） ， [1 ] Rosenbaum MB，et al. J Electrocardiol 1969;2:289 RMVT： 左束支阻滞图形+电轴向下 运动诱发的阵发性持续性室速： 左束支阻滞图形+电轴向下 RMVT的射频消融 （激动标测） 王某，女，39岁，心悸10年加重2月 例 1 林某，女，35岁，反复心悸5年，加重3月 RMVT的射频消融 （起搏标测） 例 2 PV、 AV及CA 的解剖关系 RVOT示意图 在RVOT 各部位起搏的QRS形态 1. 鉴别间隔和游离壁： 游离壁： II III aVF 导联上QRS 波有切迹， 胸前导联移行区后移（V4) 2.鉴别前后： 前：I 上 R 波 负向， 后： I 上 R 波 向下， 中： 多相波 间隔部 游离壁 中 前 后 后 前 图. 室性心动过速在RVOT的起源点：间隔部8例，后壁4例，外侧壁2例。 PA= 肺动脉瓣，LAA=左房耳，RAA=右房耳， TA = 三尖瓣环。 RVOT-VT 的三维标测 （CARTO标测） 图 室速时CARTO的激动标测：A、B、C三图分别为AP、RAO、LAO, CARTO在窦性心律下标测右室和RVOT。最早心室激动点位于右室前壁（红色区域）。C、D、E三图同样为AP、RAO、LAO三个体位，在窦性心率时标测的右室和RVOT的