波动大地高血压诊断与治疗新思考.ppt

波动大的高血压的思考黑龙江省医院 陈国俊 波动大高血压的思考 正常人血压一天24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的变化，这种自发性变化即血压波动性。正常人血压波动呈周期性，且在人体可耐受的适当范围内变化。但部分高血压患者24小时内的血压波动变化明显，不仅引起头痛、心悸、胸闷等各种症状，还能诱发心血管疾病的急性发作，临床医师应正确认识和合理处理高血压患者的血压波动问题。 一、波动大高血压的诊断标准 二、波动大高血压的类型 三、波动大高血压病因和机制 四、波动大高血压对靶器官的损害 五、波动大高血压的诊断思路 六、波动大高血压的处理 一、诊断标准 近年来，由于血压波动大引起的靶器官损害被证实，故临床上越来越重视血压波动大的问题。目前对于波动大的高血压的诊断尚无统一标准。目前临床多以24小时动态血压监测的数据和血压变异性为波动大的高血压的诊断依据。结合文献报道，诊断波动大的高血压应具备以下三个条件之一。 一、诊断标准 1、24小时内收缩压最高值和最低之差≥50mmHg和（或）舒张压最高值和最低值之差≥40mmHg。 2、24小时脉差≥60mmHg。 一、诊断标准 3、血压变异性≥20%，血压变异性表示一定时间内血压波动的程度。正常人血压在24小时内呈现节律性波动。通常日间上升，夜间下降，波动曲线类似长柄勺，有时夜间血压可低于白昼血压10—20%。一般在夜间2时—3时处于最低谷，凌晨血压上升，白昼处于较高水平，多数人有双峰（6时—8时和16时—18时）。高血压患者的靶器官损害不仅与血压水平有关，而且与血压波动的幅度有关。研究表明：左室重量指数和24小时尿微量异常的高血压患者靶器官损害随血压变异性性增大而加重。 二、波动大高血压的类型 1、正常节律型：大多数轻、中、重高血压患者在夜间睡眠时血压有相当明显下降，但随年龄增长， 昼夜波动幅度变小。 2、昼夜节律减弱或消失型：多见于重度高血压或伴有心脑肾靶器官严重损害或睡眠呼吸暂停综合症者。 二、波动大高血压的类型 3、夜间血压升高型：见于严重自主神经障碍和有明显动脉粥样硬化的老年人。 4、嗜鉻细胞瘤型：见于嗜鉻细胞瘤、肾血管性高血压、糖尿病伴高血压和极少原发性高血压患者。 三、波动大的高血压的病因和机制 1、用药不合理 （1）服用短效降压药物，由于短效药物不能平稳控制24小时动态血压及维持原有血压的昼夜节律性波动。 （2）未按血压波动规律用药，服药时间不是选择性血压高峰前，故人为的造成血压波动。 三、波动大的高血压的病因和机制 2、白大衣高血压 临床上有时高血压患者只在诊室时血压升高，家里则血压不高为白大衣高血压。白大衣高血压发生机制还未十分明确，一般认为可能与心理因素、神经体液因素、遗传因素及性别等有关。 三、波动大的高血压的病因和机制 3、嗜鉻细胞瘤 血压波动大是嗜鉻细胞瘤最为常见和最重要的表现，该病时患者血压可呈持续性升高、发作性升高和持续性升高伴阵发性升高三种表现，这与瘤体分泌物过量的儿茶酚胺物质的多少有关。 三、波动大的高血压的病因和机制 4、肾血管性高血压 大部分肾血性高血压患者呈持续性增高，有的患者呈阵发性增高，甚至与嗜鉻细胞瘤相似。经腹主动脉造影证实为肾主动脉狭窄，手术纠正后，血压降至正常。 三、波动大的高血压的病因和机制 5、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） OSAS是继发性高血压的一个原因，多数OSAS与高血压并存，有研究表明：40例确诊为OSAS患者，其中20例（50%）合并高血压，这些高血压患者10例血压波动大有的夜间血压超过白昼血压。经治疗纠正呼吸暂停后使血压容易控制，或明显下降或恢复正常。OSAS发生高血压的机制，多数患者认为与下列因素有关： 三、波动大的高血压的病因和机制 交感神经活性增加； 压力反射敏感性降低； 肾素——血管紧张素——醛固酮系统异常； NO水平下降等。 三、波动大的高血压的病因和机制 6、伴严重自主神经功能障碍的高血压患者 这类情况多见于老年女性，在原有高血压的基础遇有精神刺激、过度惊吓、睡眠障碍等情况，血压明显升高，一但刺激消除，睡眠正常后血压又恢复至原来水平。 三、波动大的高血压的病因和机制 7、脑卒中急性期 临床发现急性脑卒中血压可明显升高，一项关于脑卒中前后血压的研究显示，27例脑出血患者中19例（70%）有血压明显升高，收缩压166 mmHg（前），212 mmHg（后）；舒张压89