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介入心脏病论坛2002, 大连 最新CRT指南解读 张 澍 中国医学科学院北京协和医学院 心血管病研究所阜外心血管病医院 部分心衰患者的机械因素 “不合适”的AV间期 舒张期充盈不足 左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降 二尖瓣返流 有效心排量下降 心脏电机械不同步危害 有效心搏血量进一步下降 死亡率增加 难以纠正的心功能不全 恶性室性心律失常增加，心脏性猝死 I类适应证 广泛接受 Ⅱ类适应证 常被应用, 但其必需性和功效仍有不同意见 Ⅱa类：大部分意见或证据指出其必需性和功效 Ⅱb类：意见或证据仍未肯定其必需性和功效 Ⅲ类适应证 支持当前建议的证据分为 A、B、C 三级 CRT的循证医学 2006年CSPE的CRT应用建议 I 类适应证 : (同时满足以下条件者) 扩张型心肌病或缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后, NYHA心功能分级仍为III级或不必卧床的IV级 窦性心律 左心室射血分数≤ 35% 左心室舒张末期内径≥55mm QRS波时限≥120ms CRT 的临床应用 随着CRT临床应用的增加，临床上也就更加关注CRT应用过程中的一些实际问题 CRT治疗的反应性 特定人群的CRT适应证 双腔起搏升级到CRT的时机 CRT治疗的反应性 心室收缩不同步指标 CRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步 患者是否存在运动不同步 CRT后能否改善运动不同步 就成为CRT治疗关键。 特定人群CRT的适应证 有起搏适应证且心室起搏依赖的，心功能II级，LVEF35%，是先植入双腔起搏器，待心功能恶化再升级为CRT，还是直接给以CRT治疗，防止心功能恶化？ 已发生心衰，但心功能级别或LVEF尚未达标的，是否进行CRT治疗？ 已植入起搏器、且心室起搏依赖的患者一旦出现了心衰症状，如何选择升级为双心室起搏合适时机？ 2007 ESC的CRT适应证更新 符合永久起搏适应证、合并持续性心房颤动的心衰患者列为CRT的IIa类适应证 符合永久起搏适应证，同时有心衰、心功能Ⅲ级、LVEF≤35%，推荐为CRT的Ⅱa适应证 如患者已经植入起搏器的，应升级为CRT，避免心功能恶化 CSPE的CRT适应证更新 2008年初在CSPE心脏再同步治疗（CRT）工作组扩大会议。对目前临床上关心的问题进行了讨论，并达成以下共识 2008 CSPE CRT指南更新建议 因心动过缓而植入起搏器的患者，出现或合并心力衰竭，尽早升级为CRT 右心室起搏升级为CRT是安全可行的，可改善心衰症状和住院率，改善心功能，预防房性心律失常发生，也适用于儿童患者 ICD升级为CRT-D还具有预防室性心律失常发作的作用 新指南的解读 随着大规模临床试验对CRT疗效的肯定，再同步治疗已成为心衰一线治疗。 心衰指南中关于起搏治疗的方法、适用人群及适应证级别均与旧的起搏指南不相符，后者亟需进行修订 因此，2008ACC/AHA/NASPE结合最新研究结果，对2002年起搏治疗指南中关于起搏治疗心衰的内容做了大幅度修订。 2008 ACC/AHA/HRS 指南 I类适应证(证据水平：A) 充分的药物治疗下NYHA心功能III级或IV级的心衰 LVEF≤35%、 QRS时限≥120ms、 窦性心律者应植入 有/无ICD功能的CRT 新指南的解读 新指南中对于心衰合并房颤或心室起搏依赖的患者，再同步治疗利大于弊，为IIa适应证。 对于符合I类适应证其它条件的房颤患者，建议房室结消融后＋再同步起搏 考虑到右心室起搏对心功能不利作用，对于已有心功能不全的心室起搏依赖患者，CRT适应证可酌情放宽（只需满足NYHA分级及EF条件） 2008 ACC/AHA/HRS 指南 IIa 类适应证(证据水平：B) 充分的药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF≤35%、 QRS时限≥120ms 但为心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT 2008 ACC/AHA/HRS 指南 IIa 类适应证(证据水平：C) 充分的药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏 可考虑CRT治疗 2008 ACC/AHA/HRS 指南 IIb类适应证(证据水平：C) 充分的药物治疗基础上VEF≤35%NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者 在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT 心力衰竭死亡率高 心力衰竭患者的猝死发生率 LVEF 1与SCD SCD-HeFT试验 SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者