《胸痛诊治》课件.ppt

胸 痛 诊 治 胸痛的原因 1.冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 2.肺栓塞 3.主动脉夹层 4.气胸 急性气胸 5.皮肤 带状孢疹 6.神经 肋间神经痛 7.骨关节疾病 骨折 骨肿瘤 强直性脊柱炎 白血病 8.食道疾病 返流性食管炎 9.纵隔疾病 肿瘤 10.胸膜疾病 急性胸膜炎 11.肺疾病 急性气管炎 肺炎 肺癌 12. 心包疾病 急性心包炎 冠心病 冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病 心绞痛、急性心肌梗死最为常见。 心绞痛与急性心肌梗死的鉴别 急性心肌梗死诊断标准 必须至少具备下列三条中的两条 诊断急性心肌梗死注意 1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至少2小时才异常，而心电图早期表现为T波高耸进而演变为ST段抬高。 2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）为心脏特异性心肌损伤坏死标志物。CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。 cTnI、 cTnT可持续14天。 急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。最新欧洲指南将D-B规定为60分钟。 最新指南要求2小时内能进行介入治疗直接开通血管的不要溶栓，否则尽快溶栓。时间就是心肌，时间就是生命 。 冠心病诊断金标准 冠状动脉造影，直接、直观。 正常冠状动脉造影（截图） 支架植入（截图） 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的治疗 1.阿司匹林 2.氯吡格雷 3.替罗非班 4.低分子肝素钙 5.他汀类药物 6.硝酸酯类药物 7.β受体阻滞剂 8.ACEI类药物 9.注意血压和心律失常的治疗 冠心病诊断标准（冠状动脉造影) 冠状动脉狭窄 50%，诊断冠状动脉粥样硬化 50%-70%，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 70%，需植入支架（左主干50%） 冠脉内支架示意图 肺栓塞 肺血栓栓塞症 是肺栓塞的一种常见类型，多有深静脉血栓形成，脱落、栓塞引起。 肺栓塞的症状 大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血压、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、严重者突然死亡。 下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞 多见于骨折病人、长期卧床病人。 突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下肢深静脉血栓形成。 应测量双下肢的周径来进行评价，进行大、小腿周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。 肺栓塞疑诊 做如下检查 1.血浆D-二聚体 500μg有排除价值 2.动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 3.心电图 SⅠQⅢTⅢ 4.X线胸片 区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高压症，右心扩大 5.超声心动图 右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现肺动脉血栓而直接确诊。 6.下肢深静脉超声检查 肺栓塞确诊 1.螺旋CT 肺动脉CTA 2.肺动脉造影 3.磁共振显像 4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描 肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉） 下腔静脉滤器 肺栓塞的治疗 应争分夺秒。下面介绍最主要的治疗方法溶栓。 主要适用于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），伴有血流动力学不稳定，若无明显禁忌症可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。 溶栓的时间窗一般定为14天以内。 最严重的并发症是颅内出血。 肺栓塞溶栓常用药物 1.尿激酶 负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg.h）持续静脉点滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时。 2.链激酶 3.rt-PA 肺栓塞的抗凝治疗 肺栓塞的其他治疗方法 1.肺动脉血栓摘除术 2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓 3.放置下腔静脉滤器 主动脉夹层 凶险，未经及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。 病因：目前认为遗传和代谢异常导致主动脉中层囊性退行性变。 促发因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄为促发因素，约3/4的主动脉夹层有高血压。 主动脉夹层症状 1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉、颌、脸、肩胛、背、腹。 2.休克、虚脱与血压变化。 3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞。 对于年轻人，血压高，突然剧烈胸痛，心电图正常，心肌酶无异常，一定考虑主动脉夹层。 主动脉夹层分型 最常用的为De Bakey分型 Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉。 Ⅱ型： 夹层起源并局限在升主动脉。 Ⅲ型： 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直接至腹主动脉。 主动脉夹层解剖简图 主动脉夹层的治疗 内科治疗 1. 降压 迅速将收缩压降至100-120mm