《直肠癌》课件.ppt

直 肠 癌 直肠癌（Rectal cancer）是我国常见的消化道恶性肿瘤，估计每年以4%的速度在增加，发病率居恶性肿瘤的第四位。据统计，1999年上海市直肠癌的发病率为男性18.3／10万，女性为13.9／10万。总体来说，亚洲国家直肠癌的发病率较欧美国家要低。迄今为止，直肠癌病因仍然不十分明了，遗传因素、环境因素、饮食习惯、生活方式可能对该病的发生起着协同作用。本章直肠癌的定义是指肿块的远端距肛门≤15cm范围。 直肠解剖 直肠是结肠的终末端，上端相当于第三骶椎平面，下端至尾骨平面与肛管相连，全长约15cm。下端扩大的部分为直肠壶腹，它已失去结肠的特征，无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。直肠下部的粘膜皱襞为纵形的肛柱，在肛柱下端肛柱之间连成的线称齿状线，是粘膜与皮肤的交界线，亦即是肛管与直肠壶腹的分界线，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖，位于腹膜之间，中1／3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝，直肠下l／3全部位于腹膜外，因此，直肠为腹腔内外各半的肠道。 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中下段复发率高（～30％） 直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织 直肠血供 直肠上动脉 （肠系膜下动脉） 直肠下动脉 （髂内动脉） 骶正中动脉 （腹主动脉） 淋巴引流 直肠的淋巴引流分上、下二组，齿状线以上的淋巴为上组，向三个方向引流：(1)向上引流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴结；（2）向两侧引流至骶前淋巴结；（3）向下引流至髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴为下组，经会阴部引流至腹股沟淋巴结；上组、下组之间淋巴结有吻合支。 盆腔淋巴结 病理学 组织学类型：主要包括腺癌，黏液腺癌 ，印戒细胞癌，小细胞癌，鳞状细胞癌腺鳞癌，髓样癌，未分化癌。 病理诊断是诊断直肠癌最可靠的证据，手术标本的检查主要包括以下内容：描述肿块的近端、远端和环周切缘（circumferential resection margin，CRM）情况；在描述区域淋巴结转移情况时，至少要检查12枚淋巴结；如为全直肠系膜切除术，标本应该有直肠系膜的大体病理评价（完全切除、部分切除、未切除）；如果患者接受过新辅助治疗，病理报告应该描述肿瘤对治疗的病理缓解程度（如PCR）。环周切缘状态判定：如果肿瘤距离环周切缘≤1mm或转移淋巴结距离环周切缘≤1mm，则认为环周切缘阳性。 播散途径 （一）侵润 一般认为直肠癌环绕肛管一周需18-24个月，因此肿瘤的生长速度相对慢，可以在粘膜下层、肌层及浆膜下层中蔓延。 （二）种植 主要针对结肠癌而言，包括腹膜种植播散，肠腔内种植，医源性种植即诊断、治疗时造成的肿瘤播散。 （三）淋巴道转移 淋巴道转移常与癌侵润程度，病理类型，分化程度密切相关。 （四）血道转移 相当常见，肿瘤极少侵入动脉，但侵入静脉的机会很多，其中肝转移的机率最高。 直肠癌生物学行为特点  —直肠癌局部浸润规律 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 临床表现 患者早期可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：大便习惯改变，如排便次数多，大便不成形，或稀便，排便困难或大便带血，肛门疼痛，或肛门下坠等。便血占所有症状88.5%，多为鲜血。晚期患者可表现肿瘤热，腹水，下肢、阴囊或水肿，会阴部皮肤弥漫性小结节等。 危险信号 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 辅助检查 1. 肿瘤标志物 主要有CEA ，CA19-9，虽然它们不是直肠癌特异性标志物，但动态观察CEA，CA19-9，尤其CEA水平的变化，对估计患者预后，疗效及诊断复发有帮助。因此，患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9，如术后CEA水平升高，则应该行乙状结肠镜检，腹腔、盆腔CT检查。 2. 直肠指检 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌