医学ppt--郝玉明深静脉血栓的防治进展讲解材料.ppt

1 深静脉血栓的诊治进展 deep venous thrombosis—DVT 河北医科大学第二医院心内科 郝玉明 3 前 言 多年来人们主要关注动脉疾病较多，对静脉疾病关注较少 而实际上静脉疾病也很常见（主要是深静脉血栓）——发病率约为1‰。 何为深静脉? ——深静脉又叫伴行静脉。与同名动脉伴行，行程与同名动脉相同。收纳引流范围与同名动脉大体相同。 位于深筋膜深面 4 深静脉血栓 深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静脉 下肢深静脉血栓最常见—— 如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能发现时应检查盆腔和腹腔（强化CT） 5 深静脉血栓的危害 致命性肺栓塞 肺动脉高压 截肢 血栓栓塞后综合征 8 深静脉血栓的防治思路 预防 早期发现（筛查）——诊断 早期治疗 ——并发症诊疗 ——内科治疗 ——外科治疗 ——介入治疗 后期管理 9 深静脉血栓危险人群——特殊人群 活动受限、年龄75岁以上、有DVT和肺栓病史、急性心衰、慢性下肢肿胀、下肢偏瘫被认为是老年人发生DVT的六大因素。其中最危险的因素是卧床时间超过14天，发生DVT的危险值是5.6倍 心脏病患者——心肌梗死、心力衰竭，卧床，下肢水肿，股动脉途径介入术后加压包扎和制动、中心静脉插管 10 深静脉血栓危险人群_特殊人群 关注自身深静脉血栓风险 长期站立—— 医生（导管室）、护士 “经济舱综合征”—— 门诊医生 医务人员肺栓塞案例 11 深静脉血栓预防 从深静脉血栓机制角度：血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态 了解高危人群 卧床患者注意功能锻炼——肢体活动（调动第二心脏——小腿肌肉） 梯度压力弹力袜 低分子肝素使用 12 早期筛查 大约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”：在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。在美国资料统计：肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。   要早期发现和重视深静脉血栓诊断 13 早期筛查 临床表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状，疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。 下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类 一般可以分为三种类型：周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型：股青肿与股白肿，这两种均是下肢DVT的紧急情况，需紧急手术取栓，方可挽救患肢。    14 早期筛查 辅助检查 ——血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99％)。急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异。排除意义 ——超声检查 其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％ ～97％ ，特异性保持在94％～99％  15 血栓筛查 放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。 螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况 静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。 16 DVT治疗 DVT治疗的目的 ——是抑制血栓蔓延，清除血栓，恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低PE的发生率和死亡率， 降低PTS（血栓后综合征）的发生率。DVT患者可产生血栓后综合征（Post-thrombosis syndrome, PTS）, 致患者长期疼痛，严重影响生活和工作，甚至丧失劳动和活动能力， 17 DVT治疗 有效地抗凝治疗不仅可以抑制DVT的扩展，还可以减少PE的发生，降低DVT的复发，研究表明有效的抗凝治疗可以减少50％致死性PE的发生 DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素（肾功能不全或孕妇慎用 ）。对于急性DVT患者。推荐皮下注射低分子肝素1次／12 h：对于严重肾功能衰竭的患者。建议使用静脉肝素。谨慎考虑低分子肝素 。 18 DVT治疗 在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2．0后，停用肝素 。 单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS的发生率。有资料表明，在抗凝后肢体近端DVT患者约35-79％会发生静脉血栓后综合征（PTS），远端DVT患者约2-29％发生PTS，33％患者会发生静脉瓣膜返流 19 DVT治疗 手术取栓：一般采取股静脉切开取栓，是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。主要用于早期近端DVT ，手术在DSA下进行，