PiCCO技术在ARDS诊断和治疗中得应用.ppt

PiCCO在ARDS诊断和治疗中的应用(病例分析) 邱海波 杨从山 东南大学附属中大医院 ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所 男性，62岁，退休干部 因右腹股沟不可回纳包块伴恶心呕吐四天入院6月4日急诊全麻行剖腹探查术 术中循环不稳定，心率40~170次/分 术中见小肠部分坏死，给予回肠部分切除 大量补液（7050ml)+ Daba、Dobu NE 转ICU既往有冠心病史, 无明确高血压病史T 36℃ HR 160 BP88/45mmHg CVP 16mmHg PAWP 22 mmHg (PEEP 10cmH2O) 球结膜水肿，两肺呼吸音粗，腹膨, 全腹压痛、反跳痛尿少 辅助检查 主要诊断：右腹股沟疝 绞窄性肠梗阻 回肠部分切除术后弥漫性腹膜炎 感染性休克 急性肾衰急性呼吸衰竭 (病因?)  ARDS 心源性肺水肿 N Engl J Med 2005;353:2788-96 ARDS 诊断标准 急性起病 PaO2/FiO2 200mm Hg (不管PEEP水平) 正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PAWP≤18 mm Hg, 或无LAP增高的临床证据 ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断 支持ARDS的依据 急性起病 感染、休克病史 胸片 氧合(200mm Hg)支持心源性肺水肿的依据 既往有冠心病史  急性起病 术中心率40~170次/分 大量输液 胸片  CVP 16 mmHg/PAWP 22 mmHg 氧合    CVP/PAWP增高排除 ARDS/一定就是左心衰? 高水平PEEP或气道平台压 针对休克的早期大量液体复苏 感染对心肌的抑制 腹内压的增高 肺血管阻力的增加(如COPD, ARDS) 测量不当 High PAWP in pats with ARDS 120 pats with or at high risk of ARDS The mean maximum PAWP reading among patients was 22.5 mmHg and mean median was 16.6 mmHg Patients who met standard criteria for ARDS were more likely to develop a high PAWP. （30％ 18mm Hg，CI 5.3 L/min/m2) PAWP＞18mmHg is common in ARDS Objective Criteria for ARDS PAWP18 mmHg不应作为ARDS的诊断标准 肺毛细血管通透性明显增加 ARDS区别于心源性肺水肿的特征性改变 应在诊断标准中体现，使诊断标准更具特征性 ARDS高通透性肺水肿 vs 急性左心衰竭高静水压性肺水肿 试图依据病史、临床特征、X线胸片的特征 血管外白蛋白的漏出量 Alb in BAL/Plasma 无创性核医学技术 热稀释技术 计算肺内血容量(PBV)与血管外肺水(EVLW) 肺血管通透性指数(PVPI) ,可用来反映肺毛细血管通透性 2002年Schuster以双肺水肿、病程24h的危重患者为研究对象 99mTc-Alb示踪肺血管通透性的改变 临床诊断为ARDS(21例)和急性左心衰竭(7例) 肺部同位素放射强度并无显著差别 高静水压性肺水肿也有少量白蛋白漏出 肺泡II型上皮细胞对肺泡中液体的主动清除 核示踪技术的敏感性不足 PiCCO的临床应用 ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断 心源性肺水肿： EVLW、PBV均明显增加，PVPI降低或正常 ARDS性肺水肿： EVLW明显增加、PBV不增加，PVPI明显升高 Design: Retrospective review of cases Patients: 48 critically ill pats ventilated for ARF bilateral infiltrates on chest radiograph PaO2/FiO2 300 mm Hg EVLWI ≥ 12 ml/kg Intervention: Pulmonary permeability：PVPI and EVLWi/