内镜下POME知情同意书.doc

承德医学院附属医院 内镜下POME术知情同意书 姓名：[患者姓名]性别：[性]年龄：[年龄]科室：[入院科室]床号：[病床]病案号：[病案] P： 第 PAGE 3页 新建S章节 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有__________________，需要在内镜下进行粘膜下隧道治疗。 POEM是通过黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道壁之间的空间进行内镜下手术的治疗。用于治疗贲门失迟缓症。医生告知我如下内镜下POEM可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何介入治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 内镜下POME是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1) 气胸、气腹 2) 局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。 3) 麻醉药物过敏、误吸等。 4) 心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。 5) 出血：切除病变后少数患者可导致出血，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗 6) 穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。 7) 因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。 8) 胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据情况???予相应处理。 9) 上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 替代治疗方案： 我已知道除此方法外还有肉毒素注射治疗、内镜下扩张、外科手术等方法治疗贲门失迟缓症，医生已告知我上述相关方法，我仍坚持行该种方法。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： _______________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择： ●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ●我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ●我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述：我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名：[住院医师] 签名日期：[记录日期]