内科学笔记——尿路感染.ppt

尿路感染 东南大学肾脏病研究所 中大医院肾脏科 刘 宏 定义 （Definition) 是指由各种病原微生物（细菌、结核、真菌、衣原体、病毒、原虫等）在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病 主要叙述由细菌感染所引起的尿路感染 分 类 感染发生部位： 上尿路感染 肾盂肾炎 下尿路感染 膀胱炎 分 类 有无尿路功能或结构的异常 复杂性尿路感染 尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等 慢性肾实质性疾病基础 非复杂性尿路感染 病因（Etiology) 病原微生物 革兰氏阴性杆菌 主要为大肠埃希菌，占80~90% 其次为变形杆菌、克雷白杆菌 革兰氏阳性细菌：5~10% 粪链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌 发病机制 (Pathogenesis) 发病机制 (Pathogenesis) 感染途径 上行感染：95% 血行感染：3% 直接感染： 淋巴管感染：罕见 发病机制 (Pathogenesis) 发病机制 (Pathogenesis) 易感因素 尿路梗阻：结石、前列腺增生、肿瘤 膀胱输尿管反流 机体免疫功能降低：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病 神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍 妊娠：2-8%的孕妇，输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全、增大的子宫压迫致尿液引流不畅 发病机制 (Pathogenesis) 易感因素 性别和性活动 医源性因素：导尿或留置导尿管，膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影 泌尿系统结构异常 遗传因素 发病机制 (Pathogenesis) 细菌的致病力 细菌对尿路上皮的吸附能力，是引起尿感的重要因素 流行病学 发病率 女:男= 8:1 未婚女性：1-3% 已婚女性：5% 老年人（男性50岁后才较多发生） 免疫力低下 尿路畸形者 病理 急性期： 肾盂肾盏的化脓性炎症： 粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿 急性肾盂肾炎 病理 临床表现 急性膀胱炎 尿路刺激症状 血尿：30% 一般无全身感染症状 急性肾盂肾炎 全身症状：寒战、高热、全身不适等 泌尿系统症状：尿路刺激症状、腰痛 体格检查：肾区叩痛、压痛，输尿管点及膀胱区压痛 慢性肾盂肾炎 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史 后出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损 病情持续可进展至慢性肾衰竭 急性发作时症状明显，类似急性肾盂肾炎 无症状性细菌尿 并发症 肾乳头坏死 肾乳头及其邻近的肾髓质缺血性坏死 寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿 肾周围脓肿 实验室检查 尿液检查 尿常规： 尿中白细胞增多、蛋白尿、血尿、低比重尿；白细胞管型提示上尿路感染 白细胞排泄率 3小时尿液: 3?105/h 尿液检查 尿液检查 细菌学检查 涂片 细菌培养 清洁中段尿：? 105/ml 导尿 膀胱穿刺尿 细菌培养 假阳性 标本被污染 室温下存放超过1小时 接种和检查的技术有误 细菌培养 假阴性 仅7天内使用过抗生素 尿液在膀胱内停留时间不足6小时 消毒液混入尿标本 饮水过多 感染灶排菌呈间歇性等 尿细菌学培养注意事项 在应用抗菌素之前或停用抗菌素5天后 留取尿标本 清晨第一次尿，保证尿在膀胱内停留 6~8小时 留标本时要严格无菌操作 亚硝酸盐还原试验 阴性杆菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐 敏感性70%，特异性90%以上 球菌感染可出现假阴性 尿液检查 NAG 尿比重 尿渗透压 肾性糖尿 肾小管酸中毒 血液检查 血常规 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损 影像学检查 寻找有无尿路结石、梗阻、反流、畸形 B超 X线腹平片 静脉肾盂造影（IVP） 女性：反复发作、治疗7-10天无效 男性：首次发作 诊断（Diagnosis) 症状：尿路刺激征 尿液改变 尿液细菌学检查 定位诊断 临床症状 上尿路 染中毒症状 输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛 下尿路 膀胱刺激征 少有发热、腰痛 定位诊断 实验室检查 上尿路 膀胱冲洗后尿培养阳性 白细胞管型 尿NAG、尿β2-MG升高 尿渗透压降低 慢性肾盂肾炎 反复发作尿感病史 影像学： 肾外形凹凸不平，双肾大小不等 静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 鉴别诊断 尿道综合症：有尿路刺激症状，但无真性细菌尿 感染性：衣原体等非细菌感染 非感染性：神经焦虑、逼尿肌研究膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病 鉴别诊断 肾结核 尿路刺激症状更为明显，常规抗菌素治疗无效 尿找抗酸杆菌阳性 尿培养结核分枝杆菌阳性 结核感染的全身症状：低热、盗汗、消瘦、纳差 鉴别诊断 慢性肾小球肾炎 反复发作，以蛋白尿、浮肿、血尿为主要症状 蛋白尿为肾小球性蛋白尿 小球、小管功能均可受损 肾活检 无发热和尿路刺激症状 治疗 一般治疗