2017版运行病历质量检查评分标准.docx

XXX市人民医院科室住院号主管医师考核人得分 级别□甲□乙□丙运行病历质量检查评分表（2017修订版）项目检查要求评分说明扣分一、入院记录1完成时限入院24小时内完成并打印，由患方签字确认1）未按时完成的，单项否决（☆）2）完成未打印的，扣5分3）患方未签字确认的，扣5分4）患方签字缺时间的，扣2分2一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻状况、住址、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系电话、身份证号等填写完整，描述准确、规范。项目空项的，扣1分/项内容描述不准确、不规范的，扣0.5 分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、入院时间项，扣1分/项）3主诉促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，不超过20个字，能导出第一诊断。应按发生时间先后顺序分别列出。原则上不能用诊断名称代替，特殊情况下：①已明确诊断（或病理确诊者），为进行某项特殊治疗住院时可用疾病名称；②一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检 查结果也可作为主诉。1）超过20个字的，扣1分2）无近况描述的，扣1分3）时间不准确的，扣1分4）未描述现病史中主要症状的，扣2分 /项5）描述顺序混乱的，扣0.5分6）不能导出第一诊断的，扣3分4现病史记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因或诱因。按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术名称需加（“”）以示区别。发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、描述的入院诊断与《入院证》诊断内容一致。7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可另起一段予以记录。1）发病情况记录缺项的，扣0.5分/项2）主要症状描述顺序混乱的，扣1分3）主要症状描述不具体的，扣0.2分/项4）未记录伴随症状的，扣0.5分/项5）入院前的检查、治疗及疗效描述不具 体的，扣1分/项患者提供的药名、诊断和手术名称未 加“”的，扣0.1分/ 项7）发病后一般情况缺项的，扣1分/项，描述不具体的，扣0.5分/项8）记录的入院诊断与《入院证》诊断不一致的，扣2分9）现病史与主诉不相符的，扣3分5既往史1、记录既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2、记录传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、献血史、食物及药物过敏史等。3、所患疾病、所做手术名称加（“”）以示提示。1）记录内容缺项的，扣1分/项◎缺食物及药物过敏史的，扣2分2）病史叙述不具体的，扣0.5分/项3）所患疾病、手术名称未加“”的，扣 0.2分/项4）前后叙述不一致的，扣1分/项6个人史记录：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史（疑似性病者记录）1）记录内容缺项的，扣1分/项2）记录内容不规范的，扣0.5分/项3）疑似性病者未记冶游史的，扣0.5分7婚育史记录：婚姻状况、结婚年龄（非昏迷、智障、失语、丧偶、高龄患者）、配偶健康状况、有无子女，女性患者的生育情况等。记录内容缺项的，扣1分/项2）记录内容不规范的，扣0.5分/项3）女性生育情况不完整的，扣0.5分8月经史（女性）记录：初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经等情况。1）记录内容缺项的，扣1分/项2）记录内容不规范的，扣0.5分/项9家族史1、父母、兄弟姐妹健康状况，已死亡的注明死因。2、有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（询问三代）。1）记录内容缺项的，扣1分/项2）记录内容不规范的，扣0.5分/项10体格检查1、生命体征记录准确、完整。2、逐项记录头颈、胸、腹、四肢及神经系统。3、扩大心界、肿大的肝、脾、腹部包块应图示。4、肿瘤或诊断需（与其）鉴别者记录相关区域淋巴结情况。专科记录（外科、耳鼻喉、眼科、口腔、妇产 科、介入放射科等专业）1）生命体征缺项的，扣1分/处2）体征记录不准确的，扣1分/项3）体征记录前后不一致的，扣1分/项4）查体漏系统的，扣2分/系统记录内容不完整的，扣0.5分/项5）缺图示的，扣1分/项6）未记录相关区域淋巴结的，扣0.5分7）缺专科记录的，扣2分专科检查不全、不准确或缺应有的鉴别诊断体征的，扣1分/处11辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查（时间）及其结果。（半年内有效）分类、按检查时间顺序记录。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及检查号。4、入院前未做相关检查的，应注明“无”。1）未记录入院前辅助检查结果的，扣0.5分/项2）记录检查结果未分类、分时间先后记录的，扣0.2分