1---中医行政 评审细则修改.doc

三类指标：51-59，68-71,257-262,308-310 三、医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织 编号 评审内容 检查要点 检查方法 负责者 备注 51 建立院科两级质量管理组织 （1）医院至少设立医疗质量、医疗安全、护理质量、医院感染、药事、病案、输血、设备等管理委员会，设立学术委员会、伦理委员会 查文件及活动记录 要点：设立委员会、确定相应职责并且活动正常。 评分标准： 0分：未设立； 1分：无活动记录； 2分：有记录但不完整，或流于形式； 3分：有活动记录并且发挥实际作用。 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 （2）科室建立科主任领导下的质量管理小组，并逐步建立QCC小组（品管圈） 查文件、科室记录 要点：科室质量管理小组需科主任、三级医生、护士长等人员组成，要求逐步建立QCC小组 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 52 各级质量管理组织职责明确 （1）院级质量管理委员会人员构成合理，职责明确。明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。 查文件、规定，查人员组成，评价合理性 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 *（2）各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性 查会议记录、改进措施及落实 要点：查会议记录，有改进措施，对措施实施情况有分析。 评分标准： 0分：无记录； 1分：未按时记录或记录不完整； 2分：未提出针对性改进措施或落实不力； 3分：按要求。 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 *（3）院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措 查报告资料及改进、反馈结果 要点：对照管理委员会提出的要求，检查具体落实情况，确因客观条件限制短期内无法解决的问题需列出改进时间表。 评分标准： 0分：职能部门不清楚改进意见； 1分：未落实； 2分：落实不力，尤其对反复出现的问题改进不明显； 3分：及时反馈、整改效果明显。 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 52 各级质量管理组织职责明确 *（4） 科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录 查科室登记及整改措施，有实际改进 要点：讨论科室医疗护理等质量问题，有针对性解决存在问题。 评分标准： 0分：未建立科室质量管理小组； 1分：对有责任的投诉或赔款等明显质量缺陷未讨论及采取措施； 2分：记录不全； 3分：按要求。 主管领导：陈安 责任科室：各科室主任 责任人：章福宝 三类指标： 三、医疗质量管理与持续改进 （二）医疗质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 负责者 备注 53 制定医疗质量管理与持续改进方案 （1）有医疗质量管理和持续改进实施方案、有质量管理考核体系和管理流程 查资料、查考核标准与流程 要点：医疗质量管理和持续改进实施方案须切合本医院实际情况；建立医疗、护理、医技等考核体系，规定考核时间与考核内容，考核结果与奖惩挂钩。 评分标准: 0分：未建立； 1分：未按时进行考核； 2分：考核结果未与奖惩挂钩； 3分：符合规范。 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 （2）有医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症医学病房、产房、供应室）管理标准与措施 查关键环节与重点部门管理措施，实地查看 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 （3）对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施 查检查分析报告及改进措施 要点：质量考核结果对缺陷进行分析，通报相关部门，提出改进措施，并且有实际效果。 评分标准： 0分：对问题无分析汇总； 1分：未通报相应部门； 2分：未提出改进方案或提出但未执行； 3分：改进有实际效果 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 54 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 （1） 查相关制度、操作规范及修订情况 要点：应制定本院诊疗技术操作规范，可采用卫生行政部门、质控中心等统一编制的操作规范。 评分标准： 0分：未制定规范； 1分：规范的内容不符合本院实际医疗情况； 2分：内容有明显欠缺； 3分：符合要求。 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 （2）组织对规范性文件进行培训，并有记录 查培训记录，要求90%以上参加 要点：可以采取集中上课、操作考核、科室讲解等多种形式培训。 主管领导：陈安 责任科室：质控科 责任人：章福宝 （3）医疗、护理管理部门、临