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检查内皮舒缩功能：NO，一个多功能的分子 Peter Gene 等 Circulation 108:2049;2003 自从80年代Furchgott等报道EDRF以后，20年以来它刺激了大量积极的研究，企图探明内皮的基础生物学以及它在临床疾病中的重要性。学者们已确认出EDRF是NO，内皮细胞的eNOS将L-精氨酸变为NO，eNOS是NOS3基因的产物，除了本能地产生NO外，该酶还在许多生理学的激动剂，切应力和药物的刺激下增加NO的合成。内皮的许多保护性功能是通过NO介导的，它抑制促炎细胞因子、化学因子和白细胞粘附分子的表达，限制血管召募白细胞，它抑制血管平滑肌增殖和血小板粘附聚集。NO还抑制组织因子（在使动脉粥样斑块易破，形成血管内血栓中，此分子起关键性作用）的生成。在诸危险因子作用下和实验性动脉粥样硬化中见到，内皮产生的NO失去生物活性时，内皮表型还有其他改变，后者使内皮更易收缩，血栓形成，炎症及在血管壁增殖。这样，内皮功能不良有造成人体动脉粥样硬化进程中诸种关键事件的潜能。 健康及动脉粥样硬化时的NO：与危险因子及血的力应激的关系 乙酰胆碱使正常的心外膜冠脉扩张，但使已患动脉粥样硬化(经影像证实)的冠脉收缩，提示内皮功能不良。其他如流量-介导的血管扩张、交感神经活化、5-羟色胺、二磷酸腺苷（ADP）等亦刺激NO释放。 动脉粥样硬化的最早阶段，内皮-依赖的血管扩张丧失。事实上这与各种已知致动脉粥样硬化的危险因子有关（包括几种脂质异常、高血压、糖尿病、吸烟、增龄、绝经、早发性动脉粥样硬化家族史和高同源胱氨酸血症）。实验已证明，健康人在危险因子的作用下，内皮是致动脉粥样硬化危险因子损伤的一种直接而敏感的靶的。例如，给病人同源半胱氨酸的前体蛋氨酸，同源胱氨酸血水平升高、饲动物以高脂饲料，产生脂蛋白残余颗粒，或滴注葡萄糖，提高血糖水平模拟糖尿病的高血糖，仅数小时，内皮的扩血管功能低下；血动力学切应力异常亦使内皮功能低下，冠脉分叉处易于发生动脉粥样硬化，而在此之前已见内皮-依赖的扩血管不正常。 虽然大的动脉粥样硬化性狭窄能限制血流量，但回应代谢及其他刺激，机体分秒之间的调节一般通过阻力小动脉完成。虽然典型情况下，这些???血管没有动脉粥样硬化，但危险因子亦损伤这些小血管的内皮-依赖性血管扩张，因此亦参与心肌缺血。此外，几种外周血管亦曾查出内皮功能不良。据此就提出了下述认识：内皮功能不良是普遍地见于整个体循环。这样就可以通过容易检查的血管床来测试内皮功能。 人体内皮-依赖扩血管功能的评估 如Ludmer等所介绍，可以通过浓度逐级递增的乙酰胆碱或其他激动剂之后的量化冠脉影像，测心外膜冠状动脉的舒、缩反应，评估内皮功能；同时可以用多普勒流量评估冠脉阻力血管的内皮功能。与其他内皮功能评估方法比较，此种方法被认为是金标准。要探明冠心病人冠脉病理生理及心肌缺血之间关系的框架时，此方法尤其有用。此方法只宜用于临床有做心导管指征的病人。 可以用血压计与动脉内滴注内皮-依赖激动剂和选择性药物探针测前臂血流量，评估前臂阻力血管的内皮功能。此方法主要应用于一些阐明人内皮功能不良基础机制的研究。由于需要用动脉内导管，所以未能较广泛应用。 用高分辨率超声评估肱动脉的内皮-依赖、血流量介导的血管扩张，为评估内皮功能提供了完全无创的方法。它利用反应性充血时血动力学切应力增加刺激NO释放，可以用于无症状，无做导管指征的人群。影响冠脉内皮功能的一些致动脉粥样硬化危险因子亦同样影响肱动脉的内皮功能。但同一病人接受这种检查时，两者的符合仅为中等。但流量-介导的血管扩张的程度取决于造成反应性充血的具体方案，目前不同的中心互不相同。最后，该种方法的signal-to-noise ratio相对地差，这反映肱的动脉大小不同以及血管超声的分辨率不同。虽然有这些局限性，此方法用于比较同一单位的不同病人人群，用于评估治疗前后或隔一段时间后对干预反应的评估，尤其有用。 监于取决于超声的流量-介导扩血管的上述局限性，学者们正在继续研发较好的无创方法检查内皮功能。例如，相继报道的一些研究反映其他的一些无创方法，如指尖搏动动脉音调计和动脉僵度的测量。 内皮功能与临床预后 人们推测NO具有抗动脉粥样硬化作用，得到几项临床研究的支持。曾有学者报告，携带eNOS的多态性（减低该酶的活性）的人，心肌缺血或梗死的发生率较高。接受心脏移植者中，移植后冠脉内皮不良者冠脉粥样硬化加速。 曾有几项研究探讨内皮功能试验能否预告动脉粥样硬化的临床预后。用几种不同方法测试冠脉和外周动脉的内皮功能，见到内皮功能不良者与内皮功能完好者比较，随访时不良心血管事件多得多，内皮功能测试的这种预告日后事件发生的能力独立于其他已知危险因子。虽然值得注意，这些观察有明确的局限性；它们大多为少数几个实验室各种不同研究方案选入病人的