脑卒中诊疗进展讲解课件.ppt

急性缺血性脑卒中诊疗进展 神经内科 黄艮彬 主要内容 一 我国脑卒中背景 二 急性缺血性脑卒中急性期处理 三 静脉溶栓治疗 四 病例分析 主要内容 一 我国脑卒中背景 二 急性缺血性脑卒中急性期处理 三 静脉溶栓治疗 四 病例分析 （一）院前处理 1、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能： ①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。 （一）院前处理 2、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。 （二）急诊室诊断及处理 1、诊断 （1）是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。 （2）是缺血性还是出血性脑卒中? （3）是否适合溶栓治疗？ （二）急诊室诊断及处理 2、处理 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。 （三）卒中单元 卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。 卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。 （四）检查与诊断 1、评估 （1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。 （2）一般体格检查与神经系统体检。 （3）可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：NIHSS评分、GLASSOW评分等。 （四）检查与诊断 2．脑病变检查： （1）平扫CT：是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 （2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。 （3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限。 （四）检查与诊断 （4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 （四）检查与诊断 3.血管病变检查 包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。 （四）检查与诊断 4.实验室及影像检查选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查： ①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。  （四）检查与诊断 5.诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据： （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时以上； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。  （四）检查与诊断 6.病因分型 当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为： 大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。  （四）检查与诊断 7.诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： （1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。 （5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。  （五）一般处理 1.吸氧与呼吸支持 （1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气