高血压脑出血微创治疗提要神经外科讲解课件.ppt

（十一） 提高血块液化效果 　　　颅内血肿穿刺成功后，要力争在3-4天内将血肿排空，6天内拨管（因穿刺针保留时间太长，可导致颅内感染），关键问题是如何提高血块液化效果，通常可采用以下五项措施: 　　　 1.冲洗，液化由每日2-3次，增加到每日3-4次； 2.加大尿激酶的用量，对脑内大血肿尿激酶的一次用量可由2-3万单位提升到4-6万单位，国内有少数学者在大血肿中尿激酶的一次用量达10万单位（仅供参考）。对脑室内血肿液化，通常一侧脑室内可酌情注入2-5万单位尿激酶，闭管时间也可缩短到2-3小时，增加液化冲洗次数。尿激酶要求现配现用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效价降低直接影响液化效果； 　 3. 增加液化剂种类，尿激酶和透明质酸酶联合应用比单用尿激酶效果要好得多，对无出血倾向、血肿较大、固态血肿多的脑实质内血肿患者，可再加用半支或一支肝素，二种液化剂联合应用效果更好； 　 4. 注意冲洗液配制，冲洗液通常采用常温下生理盐水250毫米加地塞米松20毫克，必要时加入肝素半支或1支，血肿冲洗可能效果会更好些； 　 5. 同一部位大血肿；长条形或肾形大血肿；基底节血肿并破入脑室；双侧脑室出血呈铸型；小脑血肿较大破入脑室并脑脊液循环梗阻等五种情况均可采用双针穿刺治疗，还可酌情作大血肿内双针穿刺，作对口冲洗，基底节大血肿并双侧脑室铸型，病情进展较快的危重者，可用三针同时穿刺血肿及双侧脑室，以达到尽快排空血肿，降低颅内压，打通脑脊液循环通道，以挽救患者生命。 （十二） 发热的处理 　　　发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。高血压脑出血发热常见的原因有： a.血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室； b.脑干出血或继发性脑干损伤、视丘下部损害，中枢性高热； c.感染（肺炎，泌尿系，伤口，颅内，脑室内等），早期是上呼道、肺部细菌感染，中后期霉菌感染（口腔，肺部，胃肠道），败血症或颅内感染等； d.严重脱水，导致脱水热； e.皮疹，药物疹等过敏反应； f.输液反应等。 一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，对症处理；同时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；补液，加强营养，纠正脱水状态；物理降温，使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热。 　 （十三） 亚 低 温 治 疗 亚低温对降低脑细胞氧耗量；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒性产物对脑组织的损害作用；减少、阻断钙离子对神经元的毒性作用；促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性轴索损伤等起到积极作用，有条件应逐步推广使用。 1.适应征：CGS 3-8分；原发性和继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热等。 2.维持时间：2-14天不等，当颅内压降至正常范围24小时以上，可停用。 3.应用方法：使用降温毯，使中心体温或脑温降至32-35 ℃； 用安定10-20mg静注，适量冬眠灵静脉维持点滴， 必要时使用肌松剂使病人保持冬眠状态。 说明：由于亚低温要求比高，我们很少采用，常规的作法是使用降温毯，使体温调控在36 ℃-37.2 ℃之间（仅供参考）即可。 　（十四）气管切开术 保持呼吸道通畅是非常重要的急救措施之一，下列五种情况应及早作气管切开术。 　 １.脑出血量较大，中度昏迷或并发脑疝，首次清除血肿不多，颅内压缓解不理想，预计3-5天不能清醒者; 　 ２.脑出血后呕吐频繁，时有误吸，呼吸道不畅，呛咳，因脑缺氧而烦躁不安者;