急性肺栓塞讲解课件.ppt

禁忌症 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 溶栓药物选择及方法 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 中国专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。 国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。中国专家共识推荐rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2 h。 首选rt-PA方案 更快发挥作用，降低早期死亡率 减少血栓在肺动脉内停留时间 而造成的肺动脉内皮损伤 减少血栓附着在静脉瓣上的时间 溶栓的时间窗 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。 普通肝素 首先给予负荷剂量2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。 低分子量肝素 所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药。 肝素的选择 对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。 对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。 对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。 华法林 病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0 mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。 华法林初始与低分子量肝素合用的原因： 华法林24小时内起效，但作用的峰值出现在72小时后 凝血因子的半衰期：VII 6小时 II 5天 抗凝蛋白c/s：半衰期短 抗凝治疗的时间 部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月； APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝； 特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝； 若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝； 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。 其他新型抗凝药物 选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。 肺动脉血栓摘除术  适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 腔静脉滤器 可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 急 性 肺 栓 塞的诊断和治 疗 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性