危重患者书写内涵质量讲解课件.ppt

T P R BP 氧饱和度 出入量 心电监测等 能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义 意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂，麻醉后病人 掌握正常值，异常表现，判断指标—如心电监护 才能准确反映病人的病情变化 危重病人观察记录 正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度 术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常 未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显 自诉无药物过敏史；无输血反应 工作中还有很多需要去思考？ 重要阴性体征记录 下病危的病情变化：如医嘱为病危，予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么 突然意外的病情变化：猝死、过敏反应、自杀、吸痰过程中、晨间护理中（一例输液3分钟后突然死亡思考） 病情变化拐点记录 护理记录内涵质量解读—观察评估… 病人烦躁不安的记录 病人不舒适的记录 病人安静入睡的记录 烦躁不安：从P R BP 中能反应出来，也就是说当病人出现异常表现，应仔细评估生命体征如左心衰、上呼吸机的病人 不舒适：是身体内在病情变化的反应，如南京儿童医院---徐宝宝案例，一例上呼吸机病人合并腹腔内出血。病人未诉不适的思考？？---关键是在有效观察后 安静入睡：标准判断：呼吸平稳，而不是未亮红灯、未呼叫、巡视病人入睡后未动 护理记录内涵质量解读—观察评估… 护理记录内涵质量解读—特殊检查… 病人有创检查的记录 病人出现危急值的记录 病人外出检查的记录 有创检查：一定有相应观察常规，其合法合理性，可操作性及有效执行 危急值：包括电解质，血常规，心电图，影像学等；尤其在夜间，时效性，不论是告知医生还是遵医嘱执行 外出检查：判断能否外出；不能又需要，须签字，带相关急救设施，如氧气等，医护人员陪同--肺动脉栓塞、临终前外出检查明确诊断 护理记录内涵质量解读—特殊检查… 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 病人输液治疗的记录 病人输血治疗的记录 病人特殊药物治疗的记录 输血治疗：经两人核对，15分钟内观察，输血速度，输血过程的观察 特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂 输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 病人吸氧治疗的记录 病人吸痰治疗的记录 病人管喂治疗的记录 吸氧治疗：记录流量（3L/分），中高流量吸氧同时记录氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等 吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧和状态、痰鸣、皮肤色泽等 管喂治疗：重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量 护理记录内涵质量解读—护理治疗… 护理记录内涵质量解读—护理安全… 病人压疮危险的记录 病人跌倒危险的记录 病人管道在位的记录 压疮危险：高危病人的评估结果，与家属沟通发展方向的可能性，阶段性解决主要矛盾的必须，采取的预防及治疗措施 跌倒危险：有效评估、告知风险、警示提醒 管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵：如尿管在位通畅，全天无小便---，胃管在位通畅，未引流出---；重要管道最好记录管道的距离，如气管插管--- 护理记录内涵质量解读—护理安全… 护理记录内涵质量解读—护理安全… 约束带的使用记录 药物过敏的记录 相关告知的记录 约束带使用：家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，肢端循环良好等 药物过敏：过敏史记录时提行，并作相应的标识及交接；皮试阳性除以上记录外，告知病人及家属。有过敏史仍叫做皮试？ 相关告知：《侵权责任法》规定:告知是医务人员不可以放弃的义务，必要时需要签署相关内容，如PICC静脉置管，注意签署内容不要太滥，防止病人及家属反感 护理记录内涵质量解读—护理安全… 缺乏客观性：不能完全如实地记录护理行为，无反映病情变化内容，没有突出护理专业的特点 缺乏及时性：未体现因人因需施护，相同专科的记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征 缺乏连续性：护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施 缺乏整体性：前后不连贯，甚至矛盾的护理记录与医生病历记载的出现分离性缺陷，护理记录逻辑性差 护理文件书写的缺陷 法律意识不强，缺乏自我保护意识 对护理记录书写的重要性认识不足 个别护士工作责任心不强 护士综合素质偏低 护理人员不足、工作量大 患者及家属对护士不信任 护理文件书写的缺陷分析 管理就是指导 管理--不是指挥，重要是指导 -