胺碘酮的临床应用.. 幻灯片课件.ppt

胺碘酮的临床应用 南方医科大学珠江医院 心血管内科 常用抗心律失常药物 类别 常用代表药物 类别 常用代表药物 Ⅰa 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ⅲ 多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特） 替地沙米、（氨巴利特） 伊布利特 胺碘酮、azimilide 溴苄胺 Ⅰb 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ⅰc 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 Ⅳ 维拉帕米、地尔硫卓 Ⅱ 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 纳多洛尔、普苯洛尔、索他洛尔 其他 腺苷 阿托品 地高辛 胺碘酮发展简史 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药 Cardiac Arrhythmia Suppression trial, CAST 目的：评价MI后无症状或症状轻微的室性心律失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病死率。 患者：2309例MI后6d至2年的患者，有室性早搏，90天内EF≤0.55而90天至2年者EF≤0.40 随访：平均9.7月 药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪 结果：总的死亡率：药物组7.7%，安慰剂组3.0%；心律失常导致的死亡率：药物组4.5%，安慰剂组1.2%。 抗心律失常药物应用 CAST试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改 善血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ------- 减少扭转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治， 作用特点 药理作用(1) 抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 药理作用(2) 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 －静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同 －急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用 和生物学效应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主 适应症 广谱高效抗心律失常药物 房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持窦性心律） 结性心律失常 室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩及室速、预防室速及室颤） 伴W-P-W的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时 静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下 首选适应症 在下列适应症中首选可达龙 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦性的维持 威胁生命的室速或室颤（猝死存活者） （一）胺碘酮在房颤中的应用 房颤分阵发性（paroxysmal )、持续性(persistent)、永久性(permanent) 房颤的药物治疗策略： 转复并维持窦律 不能复律者，控制室率 （一）胺碘酮在房颤中的应用 转律前充分评估复律的必要性、成功率、复发的可能性、可能的危险 胺碘酮转复房颤：病程是能否成功的关键因素之一 7天是划分阵发性或持续性的界限 房颤发作≤7天的转复药物 药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平 多非利特 PO/IV Ⅰ A 氟卡尼 PO Ⅰ A 依布利特 IV Ⅰ A 普罗帕酮 PO/IV Ⅰ A 胺碘酮 PO/IV Ⅱa A 奎尼丁 PO Ⅱb B 普鲁卡因胺 IV Ⅱb C 地高辛 PO/