肺脏评估 讲解材料.pptx

肺脏评估医学院许迎迎注意事项评估时病人一般取坐位或仰卧位，脱去上衣以充分暴露胸部，室内要温暖、安静、有良好的光线。评估一般按视、触、叩、听的顺序进行，前胸壁→侧胸壁及背部，并注意左右对称部位的比较。主要内容视诊触诊叩诊听诊呼吸运动胸廓扩张度触觉语颤胸膜摩擦感叩诊音肺下界呼吸音啰音胸膜摩擦音视诊呼吸运动：呼吸中枢控制，由呼吸肌完成表现为胸廓随呼吸运动而扩大和缩小，从而带动肺的扩张和回缩。吸气时，肋间肌收缩，肋骨前部向上外方移动，胸廓扩张，同时膈肌收缩、膈下降、腹壁外隆;呼气时，肋间肌及膈肌放松，肋骨及膈肌复位，胸廓缩小，腹壁回缩。健康人呼吸运动稳定而有节律，双侧幅度对称。注意观察1.呼吸型态有无改变 —胸式呼吸：主肋间肌，成年女性 —腹式呼吸：主膈肌，成年男性与儿童2.有无呼吸困难（常见症状评估）3.对称性：双侧幅度是否一致其他呼吸型态改变正常浅慢见休克、昏迷、脑膜炎等。正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，多为功能性改变。见于神经衰竭、精神紧张或抑郁症。剧烈运动或情绪激动或过度紧张时，过度通气引起呼吸性碱中毒使口周、肢端发麻深快幅度减小，呼吸频率代偿性增加。见于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腹腔积液或积气等浅快触诊1.胸廓扩张度 即呼吸时胸廓的动度。评估动度最大的胸廓前下部。 触诊方法 胸廓前下部对称部位，拇指沿肋缘上方指向剑突，手掌及其余四指伸展置于胸壁两侧，嘱被评估者深呼吸，比较两手的动度是否一致。 也可评估后胸廓扩张度。双手对称置于两侧背部约第10肋骨水平，拇指将两侧皮肤向中线轻推，嘱被评估者深呼吸，观察两手动度是否一致。若一侧扩张度降低：见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚、肺不张等；若双侧扩张度降低则提示病变累及双侧肺脏、胸膜或胸壁，如肺气肿、双侧胸膜粘连增厚、呼吸肌麻痹等。二、触觉语颤 　喉部发出声音时，声波沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣振动，手掌可触及，也称语音震颤（vocal fremitus）。 根据其强度变化，可判断胸内病变性质。尺侧缘轻放对称部位，病人同等的强度重复发长音“yi”；自上而下，由内向外，先前胸后背部，注意双侧对比，有无增强或减弱。正常 双侧对称 生理变异 与胸壁厚薄以及支气管与胸壁距离有关。影响因素其强弱与发音强弱、音调高低、胸壁厚薄以及支气管与胸壁距离的差异等因素有关。发音强、音调低、胸壁薄、支气管至胸壁距离近者，触觉语颤强；反之则弱。因此，成人较儿童强；男性较女性强；消瘦者较肥胖者强；前胸上部较下部强；右胸上部较左胸上部强；后背下部较上部强，但肩胛间区则较强。触觉语颤异常可表现为：1. 触觉语颤增强? ①肺实变，如大叶性肺炎、肺梗塞等（实变组织对语颤的传导性增强）；②肺脓肿、肺结核空洞等，声波在空腔内产生共鸣，另周围有炎症浸润而有利于声波传导所致。2. 触觉语颤减弱或消失? ①肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。胸膜摩擦感胸膜腔内有少量浆液润滑，胸膜脏、壁层之间无摩擦感。 触诊方法临床意义 胸膜炎：因纤维蛋白沉积，使胸膜表面变得粗糙，呼吸时相互摩擦，可于胸壁触及皮革相互摩擦感，多见于早、晚期。一般于吸、呼两相均可触及，但有时仅在吸气末触及。评估动度最大的胸廓的下前侧部。叩诊主要内容为胸部叩诊音及肺界叩诊。体位顺序手法 —直接叩诊法 —间接叩诊法影响因素 （1）胸壁组织增厚? 如皮下脂肪增多、肌肉发达、乳房较大、胸壁水肿等均可致叩诊音变浊；（2）胸廓骨路支架的改变? 如肋软骨钙化，胸廓变硬，使叩诊的震动向周围扩散的面积增大，叩诊定界较难得出准确的结果。（3）肺泡含气量、张力及弹性的改变? 如深呼气时肺泡张力增加，可使叩诊音调增高。内容 肺脏叩诊音 正常：清音 生理变异： 与肺泡含气量、胸壁厚薄（肌肉厚度）、邻近脏器的影响有关 异常叩诊音 浊音或实音 —肺炎 —大量胸腔积液 鼓音 —气胸或肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿、肺囊肿等，若其腔径大于3～4cm，且靠近胸壁时，叩诊可呈鼓音。 过清音 —肺气肿肺界的叩诊1. 肺上界? 即肺尖的宽度。方法为：自斜方肌前缘中央开始叩诊为清音，逐渐向外侧叩诊至变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由斜方肌中央向内侧叩诊至清音变为浊音处，即为肺上界的内侧终点。内外侧终点之间的宽度即为肺上界的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。因右肺尖位置较低，且右侧肩胛带肌肉较发达，右侧宽度较左侧稍窄。肺上界变窄或消失可见于肺尖结核、肿物及胸膜增厚；肺上界增宽可见于肺气肿或气胸。2. 肺前界 正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。 右肺前界相当于胸骨右缘位置； 左肺前界在胸骨旁线第4～6肋间隙处。 当心脏增大、心包积液、主动脉瘤