第二组病例二 教学教案.ppt

康复一班第二组 暨洪鑫.姜豪.康李佳.马韩斓.彭成銮.王鑫海 病例二 患者，高某某，男性，65岁。 主要症状：四肢活动受限5月余 基本情况：该患者于5月余前骑车时不慎摔倒，颈部先着地，致四肢活动受限伴有四肢麻木，无意识不清，二便失禁等症。急送至“浙江省人民医院”行颈椎CT示：颈髓损伤。完善相关检查后于6.25该院全麻下行切开复位固定术，术后予抗炎治疗，现患者四肢活动不利，肢端麻木，为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟“颈髓损伤”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。现神志清，精神可，纳寐佳。　 中医辨病辨证： 辩证分析：老年男性患者，以“摔倒致四肢活动受限5月余”为主症，神志清，精神可，纳寐佳，大便偏干，舌淡紫苔白，脉弦涩，四诊合参，可归属于中医“痿证”范畴，证属脉络瘀阻型。患者因外伤后四肢活动痿软无力。伤后伤及血脉，脉络不畅，瘀血阻于内，气机不畅，不通则痛，舌淡紫苔白，脉弦涩，为脉络瘀阻之象，病性为实证，故辨之：脉络瘀阻证。 中医诊断：痿证　脉络瘀阻 西医诊断： 患者，高某某，男性，65岁，因“摔倒致四肢活动受限5月余”。 入院查体：神志清，精神软，言语清晰，对答切题。皮肤巩膜无黄染，颈部可见8cm左右手术疤痕。眼球各项运动不受限，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。伸舌无明显偏斜，鼻唇沟无明显变浅。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音；心前区无隆起，心界叩诊不大，心率：72次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛反跳痛肌紧张等症。四肢肌张力无增高，双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。双手背尺侧及指间末端痛温觉减退；双足底同温觉减退。四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。　 辅助检查：颈椎CT（本院，2015-07-22）示：1.颈椎骨折内固定术后改变。2.颈椎病（本院，2015-07-22）示：颈椎顺，生理曲度变直，颈5、6椎体内可见金属内固定影，颈6/7椎间隙变窄。盆腔MRI（本院，2015-07-22）示：1.盆腔平扫+增强未见明显异常。2.腰1右侧椎体内异常信号，建议进一步MRI检查。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。 西医诊断：1.颈髓损伤术后　2.房性早搏 3.慢性乙型病毒性肝炎　4.腰椎占位待查 物理治疗诊断： 脊髓不完全损伤 双上肢肱三头肌肌力4- 双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限 双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退 四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-） 康复目标： 近期目标： 提高双侧上肢肌力至4级，双侧髂腰肌肌力至4级 提高平衡与协调能力 增加双侧大鱼际肌力至3级，进一步恢复手的功能 远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会 物理治疗方案： 抗阻训练 30min/天 关节活动度训练 30min/天 直流电、低中频等神经肌肉电刺激 30min/天 站位平衡训练 30min天 步行训练 30min/天 减压动作训练 30min/天 耐力训练 30min/天 作业治疗： 诊断： 四肢活动不利，肢端麻木 手功能明显受限 双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退 康复目标： 短期目标： 3周内，上肢肌力提高至4级，手能完成手掌抓握 2个月内，上肢肌力基本正常，手能完成侧捏，协助下进行简单的步行 6个月内，四肢协调，双手能够较灵活的抓拿物品，独自进行步行 长期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会